KOP INSTITUSI

SURAT KETERANGAN
No………………………………………………………………

Yang bertandatangan dibawah ini Pimpinan / Yang Bertanggung Jawab di Institusi

…………………………dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : _______________________________________
Tempat dan Tanggal Lahir : _______________________________________
Jenis Kelamin : _______________________________________
Nomor KTP : _______________________________________
Alamat : _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa, orang tersebut diatas adalah benar sebagai tenaga
akademik/laboran/pengajar/dll di institusi kami
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta,___________________________________2020

Pimpinan / Penangung Jawab

Jabatan Pimpimam / Penanggung Jawab (Stempel dan Tanda Tangan)