KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS FARMASI
Jl. Raya Bandung-Sumedang Km 21 Jatinangor, Sumedang 45363, Telepon /Fax 022-7796200
Website : http//farmasi.unpad.ac.id, E-mail : farmasi@unpad.ac.id

Perihal : Permohonan Ujian Naskah Tesis (Kolokium)

Dengan ini kami, Tim Komisi Pembimbing memberitahukan bahwa :

Nama Mahasiswa : ....................................................................................................................................
NPM : ....................................................................................................................................
Konsentrasi : ....................................................................................................................................
Telah siap untuk melaksanakan Seminar Naskah Tesis (Kolokium) dengan Judul :
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS FARMASI
Jl. Raya Bandung-Sumedang Km 21 Jatinangor, Sumedang 45363, Telepon /Fax 022-7796200
Website : http//farmasi.unpad.ac.id, E-mail : farmasi@unpad.ac.id

Tim Komisi Pembimbing :

1. ....................................................................
2. ....................................................................
3. ....................................................................

Untuk Tim Penguji :

No Ketua Sidang/ Sekretaris No Pembahas Kolokium
1. 1.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS FARMASI
Jl. Raya Bandung-Sumedang Km 21 Jatinangor, Sumedang 45363, Telepon /Fax 022-7796200
Website : http//farmasi.unpad.ac.id, E-mail : farmasi@unpad.ac.id

2.

3.

Adapun rencana pelaksanaan Seminar Naskah Tesis (Kolokium), kami usulkan pada :
Hari : ............................ Tanggal : .................................. Pukul : ................................. Tempat : ............................
Mengetahui/Menyetujui :
Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih. Bandung/Jatinangor, ....................................
Koor. Program Studi,
Ketua Pembimbing,

Dr Aliya Nurhasanah,M.Si., Apt.

NIP. 19790212 200604 2 001 (.............................................................)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS FARMASI
Jl. Raya Bandung-Sumedang Km 21 Jatinangor, Sumedang 45363, Telepon /Fax 022-7796200
Website : http//farmasi.unpad.ac.id, E-mail : farmasi@unpad.ac.id

Bandung/Jatinangor, ....................................
NIP Anggota Pembimbing,

(.............................................................)
Bandung/Jatinangor, ....................................
Anggota Pembimbing,

(.............................................................)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS FARMASI
Jl. Raya Bandung-Sumedang Km 21 Jatinangor, Sumedang 45363, Telepon /Fax 022-7796200
Website : http//farmasi.unpad.ac.id, E-mail : farmasi@unpad.ac.id

LS1

KELENGKAPAN PERSYARATAN UJIAN NASKAH TESIS (KOLOKIUM)

PROGRAM STUDI MAGISTER FARMASI
FAKULTAS FARMASI
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS FARMASI
Jl. Raya Bandung-Sumedang Km 21 Jatinangor, Sumedang 45363, Telepon /Fax 022-7796200
Website : http//farmasi.unpad.ac.id, E-mail : farmasi@unpad.ac.id

UNIVERSITAS PADJADJARAN

Nama : ...................................................................................
Nomor Pokok Mahasiswa : ....................................................................................
Konsentrasi : ...................................................................................
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS FARMASI
Jl. Raya Bandung-Sumedang Km 21 Jatinangor, Sumedang 45363, Telepon /Fax 022-7796200
Website : http//farmasi.unpad.ac.id, E-mail : farmasi@unpad.ac.id

1. Formulir (LS 1, LS 2) Kolokium : 1 Eksemplar

2. Formulir LS4 Lembar perbaikan SUP : 1 Lembar
3. Fotokopi Bukti Pelunasan Biaya Akademik : 1 Lembar
4. Draft Tesis/UNT (soft cover kuning) : 7 Buah
5. Map Kuning : 7 Buah
6. Lembar Bukti Publikasi Ilmiah : 1 Lembar
7. Lembar Pernyataan Tesis Dengan Materai Rp. 6000 : 1 Lembar
8. Kartu Prestasi Akademik Di Tanda Tangani : 1 Lembar
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS FARMASI
Jl. Raya Bandung-Sumedang Km 21 Jatinangor, Sumedang 45363, Telepon /Fax 022-7796200
Website : http//farmasi.unpad.ac.id, E-mail : farmasi@unpad.ac.id

Oleh Koordinator Program Studi

9. Surat Pernyataan Bebas Perpustakaan Pasca Unpad, :1 Lembar
Cisral Unpad, dan Fakultas Farmasi Unpad

Bandung,........................................
Yang Menerima
Persyaratan di atas harus diserahkan ke Sekretariat 2 Minggu sebelum pelaksanaan
Kolokium.

(................................................................)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS FARMASI
Jl. Raya Bandung-Sumedang Km 21 Jatinangor, Sumedang 45363, Telepon /Fax 022-7796200
Website : http//farmasi.unpad.ac.id, E-mail : farmasi@unpad.ac.id

Catatan :
Seluruh penandatanganan harus menggunakan tinta biru.
Berpakaian rapi blezer dan Rok (untuk wanita), kemeja tangan panjang ,dasi, dan Jas (untuk pria).
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS FARMASI
Jl. Raya Bandung-Sumedang Km 21 Jatinangor, Sumedang 45363, Telepon /Fax 022-7796200
Website : http//farmasi.unpad.ac.id, E-mail : farmasi@unpad.ac.id

LS 2

Perihal : Persetujuan Ujian Naskah Tesis / Kolokium

Yth. Ketua Program Studi Magister Farmasi

Fakultas Farmasi
Universitas Padjadjaran

Dengan ini kami Tim Komisi Pembimbing memberitahukan bahwa :

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS FARMASI
Jl. Raya Bandung-Sumedang Km 21 Jatinangor, Sumedang 45363, Telepon /Fax 022-7796200
Website : http//farmasi.unpad.ac.id, E-mail : farmasi@unpad.ac.id

NAMA MAHASISWA : .......................................................................................................................

NPM : .......................................................................................................................
KONSENTRASI : .......................................................................................................................

Telah siap untuk melaksanakan Ujian Naskah Tesis/ Tesis dengan Judul :
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS FARMASI
Jl. Raya Bandung-Sumedang Km 21 Jatinangor, Sumedang 45363, Telepon /Fax 022-7796200
Website : http//farmasi.unpad.ac.id, E-mail : farmasi@unpad.ac.id

Adapun rencana pelaksanaan Seminar Naskah Tesis/ Tesis kami usulkan pada :
Hari : .....................................Tanggal : .................................................. Pukul : .......................................
Ruang : ...................................................
Atas perhatiannya kami....................................
ucapkan terimakasih. Bandung/Jatinangor, ....................................
Bandung/Jatinangor,
Anggota Pembimbing,
Menyetujui
Ketua Pembimbing,

(.............................................................) (.............................................................)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS FARMASI
Jl. Raya Bandung-Sumedang Km 21 Jatinangor, Sumedang 45363, Telepon /Fax 022-7796200
Website : http//farmasi.unpad.ac.id, E-mail : farmasi@unpad.ac.id

Bandung/Jatinangor, ....................................
Anggota Pembimbing,

(.............................................................)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS FARMASI
Jl. Raya Bandung-Sumedang Km 21 Jatinangor, Sumedang 45363, Telepon /Fax 022-7796200
Website : http//farmasi.unpad.ac.id, E-mail : farmasi@unpad.ac.id