UNIT KEGIATAN MAHASISWA FKIP MENGAJAR

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Jln. Brigjen H.Hasan Basri Banjarmasin Kode Pos 70123
Email: fkipmengajar@ulm.ac.id CP: 089524521098 - 085386263774

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

No. HP/Telp :

Adalah orang tua / wali dari :

Nama :

Program Studi :

Dengan ini mengijinkan anak saya mengikuti kegiatan “Workshop Outdoor Agen

Muda” yang akan diselenggarakan oleh UKM FKIP MENGAJAR ULM, yang dilaksanakan

didaerah masing-masing pada tanggal 4 – 10 April 2021.

Demikian surat izin ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................................ 2021

Hormat saya.

Materai 6000
(.................................................)
 UNIT KEGIATAN MAHASISWA FKIP MENGAJAR
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Jln. Brigjen H.Hasan Basri Banjarmasin Kode Pos 70123
Email: fkipmengajar@ulm.ac.id CP: 089524521098 - 085386263774

Banjarmasin, 30 Maret 2021

No : 068/UN8.1.2.9.B5/PN/2021
Perihal : Permohonan izin Kegiatan
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Yth.
Dekan FKIP ULM
Di - tempat

Dengan hormat,
Sehubungan akan diadakannya kegiatan “Workshop Agen Muda” oleh UKM FKIP
MENGAJAR yang dilaksanakan pada:
Waktu : 4 – 10 April 2021
Tempat : Kondisional ( didaerah masing-masing )
Mengingat akan pentingnya kegiatan ini , besar harapan kami agar permohonan izin
berkegiatan ini dikabulkan sehingga kegiatan ini bisa terlaksana dengan baik.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian Bapak kami mengucapkan
terimakasih.
Hormat Kami,

Ketua Umum, Ketua Pelaksana,

Akhmad Habibi Hendra Alfian Ari Sandi

N. A. 124/UKMFM/4/19 N. A. 159/UKMFM/5/20
Mengetahui dan Menyetujui,

Wakil Bidang
Kemahasiswaan dan Alumni FKIP ULM

Prof. Dr. Dwi Atmono, M.Pd., M.Si.

NIP 19621213 198811 1 001