No.

: 045/UNsP/PPL/II/2022
Lamp. : 1 Bundel
Perihal : Permohonan izin Praktik Pengalaman Lapangan (PPL)

Kepada Yth.
Kepala Sekolah
SD Hikmah Teladan
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Pertama kami mendoakan semoga Bapak/Ibu senantiasa ada dalam
keadaan sehat wal’afiat dan Allah SWT selalu memberikan Taufiq dan
Hidayahnya kepada kita semua dalam menjalankan tugas sehari-hari.
Amiin.

Menindaklanjuti Perjanjian Kerjasama antara Universitas Nusa Putra

nomor : 215/UNsP/VIII/2021 dengan Dinas Pendidikan Kabupaten
Sukabumi Jawa Barat Nomor : 421/8151/Disdik tentang Pengambangan
Mutu Pendidikan dan Calon Pendidik Tingkat Sekolah Dasar Kab.
Sukabumi serta implementasi salah satu kurikulum Univeritas Nusa Putra,
dimana mengaharuskan mahasiswa untuk melaksanakan program Praktik
Pengalaman Lapangan (PPL), maka melalui surat ini kami bermaksud
menawarkan kerjasama pelaksanaan program tersebut kepada intansi
yang Bapak/Ibu pimpin.

Adapun untuk waktu pelaksanaan kegiatan tersebut dapat dilaksanakan

sesuai dengan kesepakatan Bapak/Ibu selaku intansi tujuan pelaksanaan
kegiatan dengan Universitas Nusa Putra, pelaksanaan kegiatan dapat
dilakukan dengan durasi 1 s.d. 2 bulan. Berikut kami sampaikan draf
pernyataan kesanggupan dan daftar mahasiswa peserta program Praktik
Pengalaman Lapangan (PPL) sebagaimana terlampir dala surat
permohonan ini.

Demikian surat permohonan kami buat. Atas kerjasama bapak/ibu,

kami mengucapkan terima kasih.

Sukabumi, 07 Februari 2022

Warek III Bid. Kemahasiswaan,
Alumni dan Kerjasama

Muhamad Muslih, ST.,M.Kom

NIDN./NIP. 0429038601
 Lampiran

Daftar Nama Mahasiswa yang Bersangkutan

No Nama NIM Program Studi Semester

1 Dwina Nurfazriah 20190100014 PGSD VI

2 Nur Maulana Isra 20190100015 PGSD VI

 PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI SEKOLAH MITRA
PRAKTEK PENGALAMAN LAPANGAN (PPL-FITK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA :……………….………….………….………….………….………
JABATAN :………..……...………….………….………….………….………
SEKOLAH :…….………..….……….………….………….………….……….
ALAMAT :…..………….………….………….………….………….………..
..…..………….………….………….………….………….……….
HP / WA :………….………….………….………….………….…………….
EMAIL :………….………….………….………….………….…………….

Menyatakan BERSEDIA/ TIDAK BERSEDIA MENERIMA pelaksanaan Praktek

Pengalaman Lapangan (PPL) PGSD Universitas Nusa Putra di mulai sejak tanggal
…………………………………. s.d ………………………. atau selama …..hari/bln*

Demikian surat pernyataan kesediaan dibuat untuk seperlunya.

Sukabumi, …………….....
Yang Menyatakan,

……………………………..
NIP.

Keterangan :
*coret salah satu bila perlu