FAKULTAS PSIKOLOGI

psikologi.umm.ac.id | psikologi@umm.ac.id

Nomor : E.5.d/....../FPsi-UMM/....../2022
Lampira :-
n
Perihal : Ijin Pratikum

Kepada : Yth. Bapak/Ibu Kepala..........................................................................................

di tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dalam rangka memenuhi tugas mata kuliah ..........................................,
mahasiswa Fakultas Psikologi Universitas Muhammadiyah Malang
bermaksud untuk melakukan tugas pratikum dengan melakukan
wawancara. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka bersama surat
ini kami mengajukan permohonan kesediaan Bapak/Ibu untuk memberi
ijin pratikum yang dilakukan oleh mahasiswa dengan nama di bawah ini :
Nama : .....................................................................
NIM : .....................................................................
Anggota :

NO NAMA MAHASISWA NIM

Demikian, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Malang, 10 April 2022
Dekan,

M. Salis Yuniardi. M.Psi. Ph.D

NIP : 109.0203.0368

(Kolom ini di hapus saja)

Catatan :

1. Untuk Nomor Surat Minta di TU Psikologi

2. Untuk tanggal dan tahun disesuaikan
3. Kolom kosong harus diisi sesuai dengan kebutuhan
4. Dimasukkan ke dalam map plastik warna putih
5. Dicetak memakai kertas F4