SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth,
Direktur Rumah Amal Masjid Jamik
Universitas Syiah Kuala
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr Wb
Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NPM :
Fakultas :
Program Studi :
No.WA/HP :
Alamat Asal :
Alamat Domisili :

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak agar dapat diterima sebagai penerima
program Beasiswa Bantuan SPP Rumah Amal Masjid Jamik Universitas Syiah Kuala
Semester Ganjil TA 2023/2024. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan berkas-berkas
pendukung yang diperlukan. Besar harapan saya untuk menerima bantuan ini.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat
mengabulkannya. Atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr Wb

................, .......................... 2023

Hormat Saya

(...................................................)
 SURAT REKOMENDASI

Kepada Yth,
Direktur Rumah Amal Masjid Jamik
Universitas Syiah Kuala
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr Wb

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pekerjaan :
Fakultas :
Program Studi :
No.WA/HP :
Alamat :

Dengan ini menyampaikan rekomendasi terkait mahasiswa yang datanya tersebut di bawah ini:

Nama :
NPM :
Fakultas :
Program Studi :
No.WA/HP :
Alamat :

Sebagai calon penerima Beasiswa Bantuan SPP Semester Ganjil TA 2023/2024 Rumah Amal
Masjid Jamik Universitas Syiah Kuala sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.
Berikut informasi tambahan yang dapat saya berikan:

1. Hubungan saya dengan calon penerima beasiswa dan lamanya saya mengenal yang
bersangkutan:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

2. Kelebihan dan kelemahan calon penerima beasiswa yang saya ketahui:

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

3. Alasan saya memberikan rekomendasi kepada calon penerima beasiswa:

……………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Demikian surat rekomendasi ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr Wb

................, …………………. 2023

Pemberi Rekomendasi

(……………………………………)
 SURAT PERNYATAAN

Nama :
NPM :
Fakultas :
Program Studi :
No.WA/HP :
Alamat Asal :
Alamat Domisili :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Merupakan mahasiswa aktif Universitas Syiah Kuala dan berasal dari keluarga
kurang mampu
2. Berjanji untuk bersungguh-sungguh mengikuti kuliah dan menyelesaikan studi
3. Tidak berpacaran dan tidak merokok
4. Bersedia mematuhi seluruh peraturan yang berlaku di Rumah Amal Masjid Jamik
Universitas Syiah Kuala dan siap menerima konsekuensi jika melanggar
5. Semua berkas yang dilampirkan adalah asli, sesuai keadaan sebenarnya, dan dapat
dipertanggungjawabkan

Jika pernyataan di atas terbukti tidak benar, maka saya siap untuk mempertanggungjawabkannya
dihadapan Allah Swt dan bersedia mengembalikan seluruh dana yang telah diterima kepada
Rumah Amal Masjid Jamik Universitas Syiah Kuala. Demikian surat pernyataan ini saya perbuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................, .......................... 2023

Yang Membuat Pernyataan

(...................................................)
 FOTO KEADAAN RUMAH

Nama :
NPM/NIK :
Fakultas :
Program Studi :
Alamat Asal :
Nama Ayah :
Nama Ibu :

IV. CONTOH LAMPIRAN FOTO KEADAAN RUMAH

Foto Rumah Bagian Depan Foto Bagian Ruang Tamu

Foto Bagian Kamar Tidur Foto Bagian Kamar Mandi

Foto Bagian Dapur

................, .......................... 2023

Mengetahui,
Kepala Desa...............................

(TTD dan Stempel Desa.)