Hal : Permohonan Medan, ....................................

Kepada Yth;

Bapak Dekan Fakultas Ushuluddin Dan Studi Islam

Universitas Islam Negeri Sumatera Utara Medan

di
Medan

Assalamu’alaikum, Wr, Wb
Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
NIM :
Semester :
Jurusan/Prodi :
Alamat :

dengan ini saya mohon kepada Bapak Dekan Fakultas Ushuluddin Dan Studi
Islam Universitas Islam Negeri Sumatera Utara Medan, untuk dapat
memberikan/mengeluarkan Surat Keterangan Kartu Hasil Studi (KHS) Yan
Hilang/Rusak semester................ dengan ini turut saya lampirkan sebagai berikut :

 Photo Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) ;

 Photo Copy Slip SPP.

Demekian surat permohonan ini saya buat atas bantuan Bapak saya ucapkan
terima kasih

Wassalam

.......................................

Catatan :
Seluruh/Semua Berkas Masukkan Ke Dalam Map