Medan, ………………………………….

Hal : Permohonan Ujian Tesis

Kepada Yth.

Dekan
Fakultas Dakwah dan Komunikasi
UIN Sumatera Utara Medan
di-
Medan

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ......................................................................................................................................
NIM : ......................................................................................................................................
NIK : ......................................................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ......................................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Nomor HP : ......................................................................................................................................
Nomor WA : ......................................................................................................................................
Program Studi : ......................................................................................................................................
Lama Studi : ......................................................................................................................................
Judul Tesis : ......................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Pembimbing I : ......................................................................................................................................
II : ......................................................................................................................................
Penguji I : ......................................................................................................................................
II : ......................................................................................................................................
dengan ini mengajukan Permohonan Ujian Tesis sebagai syarat untuk memperoleh
gelar Magister Sosial. Sebagai kelengkapan berkas, berikut saya lampirkan beberapa
persyaratan pada blanko ceklis terlampir.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan perkenan
Bapak, saya ucapkan terimakasih.

Wassalam
Pemohon,

…………………………………….
 BLANKO CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS UJIAN TESIS
Kwitansi SPP/ Heregistrasi dari awal s.d akhir, (Asli)

Kwitansi Pendaftaran Ujian Tesis dan Wisuda, (Asli)

Sistematika Penulisan, (keseluruhan -100 halaman) termasuk bukti cek Turnitin min 25%

Transkip Nilai, (diambil dari Portal)

FC Ijazah S1 (Strata 1) dan KTP, (2 lembar)

Link Jurnal Publish Terakreditasi Minimal Sinta 3

Sertifikat Konfrensi Nasional (-2), Sertifikat Konfrensi Internasional (-1), (pilih diantara keduanya)

Kartu Bimbingan Tesis (-5 kali bimbingan), (Asli)

Surat Penunjukan Pembaca, Pembimbing, Penguji Seminar Proposal dan Seminar Hasil

Surat Pernyataan (Tidak dipungut Biaya Prodi, Konsumsi dan Penjilidan Tesis Sebagai Syarat
Yudisium)
1. 2. 3.

Pas Foto Studio 3x4, (hitam putih 4 lembar) Pria: peci hitam, dasi dan jas berwarna gelap. Wanita: jilbab dan baju berwarna putih
Lembar Pengesahan Melanjutkan Ujian Tesis (lampirkan di dalam Jilid Tesis)

Surat Pernyataan Bermaterai 10000, (lampirkan di dalam Jilid Tesis)

Surat Izin Riset dan Balasan dari Tempat Riset telah Melakukan Riset (lampirkan di dalam Jilid Tesis)

Abstrak 3 (tiga) Bahasa (Arab, Inggris, Indonesia), (lampirkan di dalam Jilid Tesis)

Curiculum Vitae (berbentuk narasi, lampirkan di dalam Jilid Tesis)

Tesis di Jilid dan di Burning, (jilid 4 exp, burning 3 cd)

TANDA TERIMA
Sudah diterima Pendaftaran Ujian Tesis dengan Persyaratan lengkap
Nama :
NIM. :
Wassalam

............................................................
NIM
 PERSETUJUAN

Tesis Berjudul:

JUDUL JUDUL JUDUL JUDUL JUDUL JUDUL

JUDUL PENULISAN BERBENTUK SEGITIGA
TERBALIK

Oleh:
AAAAAA
NIM:

Dapat disetujui dan disahkan sebagai persyaratan untuk memperoleh

gelar Magister Sosial (M. Sos) pada Program Studi Komunikasi dan
Penyiaran Islam Fakultas Dakwah dan Komunikasi UIN Sumatera
Utara Medan

Medan, Tanggal Bulan Tahun

Pembimbing I Pembimbing II

NIDN. NIDN.
 PENGESAHAN

Tesis yang berjudul “Judul Contoh”. a.n. Nama Contoh, NIM. 0000000
, Program Studi Magister Komunikasi dan Penyiaran Islam telah diujikan pada
ujian Seminar Hasil Program Magister Fakultas Dakwah dan Komunikasi
Universitas Islam Negeri Sumatera Utara Medan pada Rabu/ 1 September 2021
Tesis ini telah diperbaiki dan diterima untuk kemudian dilanjutkan ke
tahap Ujian Tesis

Medan, Rabu/ 1 September 2021

Panitia Seminar Hasil Tesis
Fakultas Dakwah dan Komunikasi
UIN Sumatera Utara Medan

Ketua Sekretaris

NIDN. NIDN.

Pembimbing I Pembimbing II

NIDN. NIDN.

Penguji I Penguji II

NIDN.

Mengetahui:
Ketua Prodi Magister KPI

Dr. Mailin, M. A
NIDN. 2007097701
 SURAT PERNYATAAN KEASLIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIM :

Program Studi : Magister Komunikasi dan Penyiaran Islam

Judul Tesis :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya Tesis saya yang berjudul “Judul diawal

Huruf Besar Kecil Kata Hubung Huruf Kecil” merupakan hasil karya saya sendiri, bebas
dari peniruan karya orang lain. Adapun pendapat dan tulisan orang lain dikutip sesuai dengan
aturan penulisan Karya Ilmiah yang berlaku.

Apabila terdapat kesalahan dan kekeliruan di dalamnya, maka kesalahan dan kekeliruan
tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Medan, Tanggal Bulan Tahun

Yang membuat pernyataan
Materai
10000

NIM.
 PENGESAHAN

Tesis yang berjudul “Judul Contoh”. a.n. Nama Contoh, NIM.00000000, Program Studi
Magister Komunikasi dan Penyiaran Islam telah dimunaqasahkan dalam Sidang Ujian Tesis
Program Magister Fakultas Dakwah dan Komunikasi Universitas Islam Negeri Sumatera Utara
Medan pada Rabu/ 1 September 2021
Tesis ini telah diperbaiki dan diterima untuk kemudian dilakukan penjilidan

Medan, Rabu/ 1 September 2021

Panitia Ujian Tesis
Fakultas Dakwah dan Komunikasi
UIN Sumatera Utara Medan

Ketua Sekretaris

Dr. Contoh Dr. Contoh, M. Ag

NIDN. NIDN.

Pembimbing I Pembimbing II

Dr. Contoh, M. Ag Dr. Contoh, M. Ag

NIDN. NIDN.

Penguji I Penguji II

Dr. Contoh, M. Ag Dr. Contoh, M. Ag

NIDN. NIDN.

Mengetahui:
Dekan Fakultas Dakwah dan
Komunikasi
Universitas Islam Negeri Sumatera Utara
Medan

Prof. Dr. Lahmuddin, M. Ed

NIDN. 2011046201