SURAT PERMOHONAN PENUNDAAN PEMBAYARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
No. Telp :

Menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa saya orang tua / wali dari mahasiswa:
Nama :
NIM :
Kelas :
Program Studi :
No. Telp :

Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini saya masih mempunyai tanggungan pembayaran
ke STIKES dr Soebandi Jember sebesar ............................................................................yang
akan saya lunasi pada tanggal ...................................................Hal ini
dikarenakan...................................
Jika sampai tanggal tersebut belum lunas, maka anak saya sanggup menerima sanksi yaitu tidak
mengikuti proses pembelajaran.
Jember,............................................
Diketahui, Yang membuat,

MATERAI

Mahasiswa Wali Mahasiswa

(..........................................) (................................................)
NIM.

Menyetujui, Mengetahui,
Ketua Umum Yayasan JIS Ketua Stikes dr Soebandi

Ns. Lulut Sasmito.S.Kep.,M.Kes Drs. Said Mardijanto,S.Kep.,Ns.,MM