Lumajang, (tanggal/bulan/tahun).

Nomor : ..../.../....2023
Hal       : Permohonan
Lampiran :-

Kepada Yth.
Ketua BAN S/M Provinsi Jawa Timur

di-
Tempat

 
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :

Bersama ini saya mengajukan permohonan re akreditasi 2023 . Sebagai bahan

pertimbangan, berikut ini saya sampaikan 1 (satu) berkas persyaratan sebagai berikut:
1
2
3
4
5

Demikian permohonan saya,  atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Kepala Madrasah
MTs Raudlatus Syarifah

.......................................
NIP