Hal : Permohonan Idi Rayeuk, 02 Januari 2023

Kepada Yth,
Bapak Pj. Bupati Aceh Timur
di
-idi

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..............................................
Pendidikan/Jurusan : ..............................................
Akun SSCASN : ..............................................
Agama : ..............................................
Jenis Kelamin : ..............................................
Alamat : ..............................................
..............................................
Hp / Telepon : ..............................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya memberikan kesempatan
kepada saya untuk mengikuti seleksi Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Timur Tahun 2022 dalam Jabatan
……………………………………………. dengan penempatan tugas pada
……………………………………………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan bahan untuk
kelengkapan administrasi sebagai berikut:
1. Pasfoto 4 x 6 berlatar belakang merah;
2. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP);
3. Scan Ijazah dan Transkip Nilai sesuai jenjang formasi yang dilamar;
4. Scan Surat Pernyataan 5 poin;
5. Scan Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan Berkinerja;
6. Scan Surat Pengalaman Kerja pada Instansi Pemerintah/ Swasta yang ditandatangani oleh
Pejabat di tempat calon PPPK bekerja minimal 2-5 tahun sesuai dengan jenjang jabatan yang
dilamar;
7. Scan Surat Keterangan penyandang disabilitas dari rumah sakit/puskesmas milik pemerintah
bagi disabilitas**)
8. Scan keterangan sehat dan surat keterangan bukan penyandang Disabiltas bagi pelamar;
9. Scan Sertifikasi dalam bidang pelatihan dari Lembaga Sertifikasi Profesi (LSP) bagi pelamar;
10. Scan Sertifikat Keahlian dan Sertifikat Kompetensi sesuai bidang keahlian (KKNI level 1, 2,
dan 3) bagi pelamar.
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkabul hendaknya dan atas
pertimbangan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

E-Materai

(..............................................)