Sidoarjo,

Kepada :
Perihal : Permohonan perekaman KTP-el Yth. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Kabupaten Sidoarjo
di
S I D O A R J O

Sehubungan dengan adanya kewajiban penduduk untuk memiliki identitas diri berupa KTP-el, maka
dengan hormat kami mengajukan permohonan perekaman KTP-el untuk :

Nama : ............... ............................... ..................................................

NIK : ............... ............................... ..................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ............... ............................... ..................................................
Jenis Kelamin : ............... ............................... ..................................................
Alamat : ............... ............................... ..................................................
............... ............................... ..................................................
Keterangan : Sampai saat ini belum pernah melakukan perekaman KTP-el
CP yang bisa dihubungi : ............... ............................... ......................... .......... .............
(Nama dan No. Telp) .............. .................. ................................... ............................

Dengan tempat perekaman di .......................................... ...................................................................

.................................................. ....................................... karena yang bersangkutan tidak bisa melakukan
perekaman KTP-el di Kantor Kecamatan maupun Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten
Sidoarjo disebabkan karena ................................. ..................................... ....................................................
....................................................................... .........................

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Desa/Kelurahan Sidoarjo, ....................................... ...
............................................................... Hormat kami,

(...........................................................................) (...........................................................................)
NIK.
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jl. Sultan Agung No. 23 Telepon (031) 8952939 Fax (031) 8960188
SIDOARJO–61211

DISPENDUKCAPIL PEDULI DILAN (DISABILITAS DAN LANJUT USIA)

PROPINSI : *) JAWA TIMUR

KABUPATEN/KOTA : *) KABUPATEN SIDOARJO
KECAMATAN : *) ...............................................................
DESA/KELURAHAN : *) ...............................................................

BIODATA WNI
1. Nama Lengkap : ......................................................... ..................................................
2. No. KK : ......................................................... ..................................................
3. NIK : ......................................................... ..................................................
4. Tempat/Tanggal Lahir : ......................................................... ..................................................
5. Jenis Kelamin : ......................................................... ..................................................
6. Alamat : ......................................................... ..................................................
......................................................... ..................................................
7. Status : Belum Kawin/Kawin/Cerai Hidup/Cerai Mati
......................................................... ..................................................
8. Golongan Darah : ......................................................... ..................................................
9. Kondisi fisik : Disabilitas/Lanjut Usia (coret salah satu)
10. Disabilitas : □ Cacat Fisik
(pilih salah satu) □ Cacat Netra/Buta
□ Cacat Rungu/Wicara
□ Cacat Mental/Jiwa
□ Cacat Fisik dan Mental
□ Cacat Lainnya
Keterangan : ..................... .................................... ......................
11. Pelapor : ......................................................... ..................................................
12. Hubungan Dengan Ybs : ......................................................... ..................................................
13. No. HP : ......................................................... ..................................................

DIISI OLEH PETUGAS

1. Agenda Kunjungan : ......................................................... ..................................................
2. Catatan : ......................................................... ..................................................
......................................................... ..................................................
......................................................... ..................................................

Sidoarjo, .............................................
Pelapor

( ......................................................... )

LAMPIRAN :
1. Foto Copy Kartu Keluarga sebanyak 1 (satu) lembar
2. Foto Copy Surat Nikah/Surat Cerai (apabila ada), sebanyak 1 (satu) lembar