KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Pas
Jalan Dr. T. Mansyur No.9 Kampus USU Medan 20155 Photo
Telp. (061) 8211633, 8216575 Fax (061) 8219411, 8211822, 8211766 3x4
Laman: www.usu.ac.id

SURAT PERMOHONAN
Medan,

Hal : Beasiswa Bantuan Belajar Mahasiswa (BBM) Tahun 2022

Yth. Bapak Rektor USU

U/p. Dekan Fakultas ....................................
Universitas Sumatera Utara
Medan

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : .................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................
Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : .................................................................................................
Fakultas : .................................................................................................
Program Studi : .................................................................................................
Jenjang Studi : S1 / D3
IP /IPK : .................................................................................................
Alamat Mahasiswa : .................................................................................................
No. Hp : ..................................................................................................
a. Nama Ayah : ..................................................................................................
Pekerjaan : ...................................... Penghasilan/bulan Rp. ......................
b. Nama Ibu : ..................................................................................................
Pekerjaan : ...................................... Penghasilan/bulan Rp. ......................
Jumlah tanggungan Orangtua : ..................................................................................................
No. Hp Orangtua : ..................................................................................................
Dengan ini bermohon kepada Bapak kiranya saya dapat memperoleh Beasiswa Bantuan Belajar Mahasiswa
(BBM) tahun 2022.
Sebagai pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :
a. Fotokopi bukti pembayaran SPP yang terakhir,
b. Fotokopi KTM dan KTP,
c. Fotokopi KHS 2 (dua) semester terakhir yang sudah dilegalisir oleh Fakultas,
d. Fotokopi Kartu Keluarga (KK),
e. Surat Rekomendasi tidak menerima Beasiswa dari sumber lain dari Dekan Fakultas,
f. Data Mahasiswa USU calon Penerima Beasiswa.

Semua data, keterangan dan lampiran permohonan ini adalah saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila
dikemudian hari ada kesalahan, maka saya bersedia menerima Sanksi Akademik dan mengembalikan
Beasiswa yang telah saya terima.
Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon,

(................................................)