INSTITUT TEKNOLOGI PAGAR ALAM

TERAKREDITASI
No: 1106/SK/BAN-PT/Akred/PT/XII/2020
Jln. Masik Siagim No. 75 Simpang Mbacang Kec. Dempo Kota Pagar Alam
Kode Pos 31521, Telp/Fax. (0730) 621916. Website: www.itpa.ac.id e-mail: itpa@itpa.ac.id

Kepada Yth.
Kepala Pusat Penelitian dan Pengabdian Pada Masyarakat
Institut Teknologi PagarAlam
di -
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
Alamat : …………………………….…………………………………
Pekerjaan : …………………………….…………………………………
Selaku Orang tua/Wali dari mahasiswa :
Nama : ………………………………………………………………
Tempat/Tgl.Lahir : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan memberikan izin / tidak memberikan izin kepada anak saya untuk
mengikuti Kunjungan Industri ke Bandung – Bali -Yogyakarta selama 9 hari 8 malam pada
bulan Mei tahun 2023.

Demikian surat izin ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………, ………… 2023

Orang tua/Wali,

Materai Rp. 10.000

………………………