Kandis, 9 Oktober 2023

Perihal: Permohonan Surat Rekomendasi mengikuti Seleksi Program Pendidikan Dokter Spesialis di
Universitas Andalas Program Studi Obstetri dan Ginekologi

Kepada
Yth. Bupati/Wakil Bupati Kab. Siak
Di Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Ridwan
Tempat, Tanggal Lahir : Duri, 08 Februari 1995
Alamat : Jl. Raya Pekanbaru – Duri KM. 72 Kel.
Simpang Belutu, Kec. Kandis, Kab. Siak, Riau
Asal Universitas : Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah Padang.

Mengajukan permohonan kepada Bupati Kab. Siak untuk memberikan rekomendasi guna
melanjutkan Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kebidanan dan Kandungan di Fakultas
Kedokteran Universitas Andalas. Bersama surat permohonan ini saya lampirkan:

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Ijazah Profesi Dokter
3. Fotocopy Transkrip Nilai Profesi Dokter
4. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR)

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya dan kesediaan Bapak/Ibu pemberi
rekomendasi,saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

dr. Ridwan