Kepada Yth.
Direktur RSUD
Di Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Asal Universitas : Fakultas Kedokteran Universitas
Tahun Lulus : 2016
Status : Dokter Umum RSUD
Hormat saya,
dr.