SURAT KUASA PENGAMBILAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR) DOKTER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg. Nesa Perdana Putri

NIK : 1301054412890001
Alamat : Jl. Baru Perumas. Painan Timur Painan
No. Hp : 085364160019
Rumah Sakit Pemberi Rekomendasi : RSUD dr. Muhammad Zein Painan

memberikan Kuasa Penuh Kepada Direktur Penyediaan Tenaga Kesehatan, Direktorat Jenderal
Tenaga Kesehatan Kementerian Kesehatan atau yang ditugaskan bertindak untuk dan atas nama
saya dalam pengambilan dan penyimpanan berkas berupa Surat Tanda Registrasi Dokter Spesialis/Dokter
Subspesialis di Kantor Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) Jakarta setelah lulus studi Dokter
Spesialis/Dokter Subspesialis.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan seperlunya. Atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Padang,14 Juni 2023

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Direktur Penyediaan
Tenaga Kesehatan*)
Meterai Rp 10.000, -

(Nama Lengkap dan Gelar) (drg. Nesa Perdana Putri)

NIP.

*) Tidak perlu ditandatangani oleh Direktur PenyediaanTenaga Kesehatan saat pendaftaran.

Berkas surat kuasa dikirimkan ke kantor LPDP setelah dinyatakan lulus seleksi.
 SURAT PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI/ORANG TUA/WALI

Yang bertandatangan di bawah ini orang tua/wali/suami/istri calon peserta Program Beasiswa
Pendidikan Indonesia Dokter Spesialis/Dokter Subspesialis(*) berikut ini:

Nama Lengkap : Werry Setiawan

NIK : 1301052311880001
Alamat Korespondensi : Jl. Baru Perumnas (Ganesa Dental Care Praktek drg. Nesa
Perdana Putri), Painan Timur Painan, Kecamatan IV
Jurai, Kabupaten Pesisir Selatan, Sumatera Barat
No Hp : 085263669098

Dengan ini saya menyatakan MENYETUJUI dan MENGIZINKAN calon Peserta Beasiswa Pendidikan
Indonesia Dokter Spesialis/Dokter Subspesialis(*) pasca pendidikan menjalankan masa pengabdian sesuai
ketentuan LPDP. Bagi Calon peserta tersebut berikut di bawah ini

Nama : drg. Nesa Perdana Putri

NIK : 1301054412890001
Program Studi : Ilmu Konservasi Gigi
Alamat : Jl. Baru Perumnas, Painan Timur Painan,
No Hp : 0852364160019
Status Kepegawaian : PNS
Rumah Sakit Pemberi Rekomendasi : RSUD dr. Muhammad Zein Painan

Apabila saya melanggar dan tidak mematuhi surat persetujuan ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana semestinya.

Padang, 14 Juni 2023

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp 10.000, -

(drg. Nesa Perdana Putri) ( Werry Setiawan )

(*) : coret salah satu

 SURAT USULAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Prof. Dr. drg.Nila Kasuma, M.Biomed

NIP*) : 197207202000122002
Pangkat/Gol : IVa / Pembina
Jabatan :
Instansi/Rumah Sakit :
Alamat Lembaga :
No Telp/Handphone :
E-mail :

Memberi usulan kepada:

Nama : drg. Mustika Arini, MPH
NIP : 199008232022032007
Status Kepegawaian : PNS
Instansi : FKG Universitas Andalas
Alamat : Payolansek, Payakumbuh, Sumatera Barat 26225

1. Mengikuti pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Subspesialis(*) dengan peminatan

Ilmu Konservasi Gigi melalui Program Beasiswa Pendidikan Indonesia Dokter Spesialis/Dokter
Subspesialis(*) LPDP.
2. Yang bersangkutan telah bekerja sebagai dokter spesialis selama 5 tahun (khusus pendaftar
Beasiswa Dokter Subspesialis).
3. Yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan akan bersedia melaksanakan mengikuti
pendayagunaan sesuai dengan peraturan perundang-undangan di bidang Kesehatan.

Demikian surat usulan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Tanggal,...............................2023

Pejabat yang membidangi

SDM(**) yang memberi usulan

(………………………………)

(*) : coret salah satu

(**) : Pejabat Eselon II yang membidangi pembinaan/pengembangan SDM (pendaftar PNS) atau Pejabat
yang membidangi SDM pada Mabes TNI/TNI AD/TNI AL/TNI AU (Pendaftar TNI) atau Pejabat yang
membidangi SDM pada Mabes POLRI (Pendaftar POLRI)
 SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Muhammad Fahriza SA, MARS
Jabatan :Direktur RSUD dr. Muhammad Zein Painan
Instansi/Rumah Sakit :RSUD dr. Muhammad Zein Painan
Alamat Lembaga : Jl. A Rivai, Painan
No Telp/Handphone :085261008034
E-mail : rsudpainan@ymail.com

Memberi rekomendasi kepada:

Nama : drg. Nesa Perdana Putri

Status Kepegawaian : PNS/Non-PNS(*)
Instansi : RSUD dr. Muhammad Zein Painan
Alamat : Jl, Baru Perumnas, Painan

1. Mengikuti pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Subspesialis(*) dengan peminatan

Ilmu Konservasi Gigi .melalui Program Beasiswa Pendidikan Indonesia Dokter Spesialis/Dokter
Subspesialis(*) LPDP.
2. Yang bersangkutan telah bekerja sebagai dokter spesialis selama 5 tahun (khusus pendaftar
Beasiswa Dokter Subspesialis).
3. Yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan akan bersedia melaksanakan mengikuti
pendayagunaan sesuai dengan peraturan perundang-undangan di bidang Kesehatan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Tanggal,26 Juni 2023

Pimpinan Rumah Sakit Memberi

Rekomendasi

Meterai Rp
10.000, -

( dr. Muhammad Fahriza SA, MARS)

(*) : coret salah satu

Dipublikasikan tanggal 25 Januari 2023
Dipublikasikan tanggal 25 Januari 2023