PRIMA MEDIKA HOSPITAL

“care with quality and hospitality”

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :
Tanggal : 4 Februari 2020
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Bali

Pada hari ini Selasa, Tanggal 4 Februari 2020 Setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama … tempat wahana RSU Prima Medika dan Puskesmas
Denpasar Timur II Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang bersangkutan telah
melaksanakan seluruh kegiatan Internsip.

Semua Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(RSU Prima Medika) (RSU Prima Medika) (Puskesmas Denpasar Timur II)

Nama : dr I Nyoman Arya Joni Nama : dr I Made Sugita Nama : dr Anik Rosida
NIP : 807618 NIP : 702571 NIP :197010052009032001

Ditetapkan di : Denpasar
Pada Tanggal : 4 Februari 2020
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RSU Prima Medika

dr. Putu Dian Ekawati, MPH

NIK. 307176
SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP
Jln. Raya Sesetan No 10 Denpasar – Bali
Telp. (0361) 236225 (Hunting), Fax. (0361) 236203
E-mail : rspmmail@gmail.com Website:http//www.primamedika.com
 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
“care with quality and hospitality”

No :
Perihal :
Lampiran :

Yang terhormat
Ketua KIDI Pusat

Di
Jakarta

Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian Internsip (terlampir), untuk penerbitan STSI
dan Permohonan KIDI Pusat ke KKI untuk Penerbitan STR.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kota, ……………………2020
Ketua KIDI Proponsi

ttd

Nama………………………………
NIP………………………………...

Lampiran

Jln. Raya Sesetan No 10 Denpasar – Bali

Telp. (0361) 236225 (Hunting), Fax. (0361) 236203
E-mail : rspmmail@gmail.com Website:http//www.primamedika.com

Yang telah selesai melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia
N NAMA PESERTA
O INTERNSIP
1 dr. Ronny Chendra
2 dr. Manraj
3 dr. Yulius Timotius
4 dr. Kinanti Sindiana
5 dr. Putu Kharisma Ayu
Pangestu S
6 dr. I Putu Prananta Andi
Yunarsa
7 dr. Putu Ayu Utami
Prajawaty
8 dr. Luh Putu Feby
Sriandari
9 dr. Jessica Widia Jahja
10 dr. Putu Aksa Viswanatha
11 dr. Ketut Mahatma Dharma
Wijaya
12 dr. Luh Made Hanissa
Sandha
13 dr. Nadiah Nurul Ikhsani
14 dr. Kartika Ayu Permata
Sari
15 dr. Shabrina Djaki Wakid
16 dr. Fatimah Amalia
17 dr. Priscilia Olivia Tan
PRIMA MEDIKA HOSPITAL
“care with quality and hospitality”
Tabel 1. Daftar Rekapitulasi Peserta
PERIODE WAHANA RUMAH SAKIT KETERANGAN
DAN PUSKESMAS
5 februari 2019 – RSU Prima Medika /
4 februari 2020 Puskesmas Denpasar Timur II
5 februari 2019 – RSU Prima Medika /
4 februari 2020 Puskesmas Denpasar Timur II
5 februari 2019 – RSU Prima Medika /
4 februari 2020 Puskesmas Denpasar Timur II
5 februari 2019 – RSU Prima Medika /
4 februari 2020 Puskesmas Denpasar Timur II
5 februari 2019 – RSU Prima Medika /
4 februari 2020 Puskesmas Denpasar Timur II
5 februari 2019 – RSU Prima Medika /
4 februari 2020 Puskesmas Denpasar Timur II
5 februari 2019 – RSU Prima Medika /
4 februari 2020 Puskesmas Denpasar Timur II
5 februari 2019 – RSU Prima Medika /
4 februari 2020 Puskesmas Denpasar Timur II
5 februari 2019 – RSU Prima Medika /
4 februari 2020 Puskesmas Denpasar Timur II
5 februari 2019 – RSU Prima Medika /
4 februari 2020 Puskesmas Denpasar Timur II
5 februari 2019 – RSU Prima Medika /
4 februari 2020 Puskesmas Denpasar Timur II
5 februari 2019 – RSU Prima Medika /
4 februari 2020 Puskesmas Denpasar Timur II
5 februari 2019 – RSU Prima Medika /
4 februari 2020 Puskesmas Denpasar Timur II
5 februari 2019 – RSU Prima Medika /
4 februari 2020 Puskesmas Denpasar Timur II
5 februari 2019 – RSU Prima Medika /
4 februari 2020 Puskesmas Denpasar Timur II
5 februari 2019 – RSU Prima Medika /
4 februari 2020 Puskesmas Denpasar Timur II
5 februari 2019 – RSU Prima Medika /
4 februari 2020 Puskesmas Denpasar Timur II
Jln. Raya Sesetan No 10 Denpasar – Bali
Telp. (0361) 236225 (Hunting), Fax. (0361) 236203
E-mail : rspmmail@gmail.com Website:http//www.primamedika.com
 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
“care with quality and hospitality”

18 dr. Beatrix Adriaana 5 februari 2019 – RSU Prima Medika /

Lumentut 4 februari 2020 Puskesmas Denpasar Timur II
19 dr. Chindy Kristiawati 5 februari 2019 – RSU Prima Medika /
4 februari 2020 Puskesmas Denpasar Timur II

Tabel21. Daftar Rekapitulasi Peserta

Yang belum selesai melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia

NO NAMA PESERTA PERIODE WAHANA RUMAH WAKTU KETERANGAN

INTERNSIP SAKIT DAN PENYELESAIAN
PUSKESMAS (TGL/BULAN/
TAHUN)
1 dr. Elshinta Jayanti 5 februari 2019 RSU Prima Medika 4 April 2020 Cuti melahirkan
Astara – 4 februari / Puskesmas (2 bulan)
2020 Denpasar Timur II

SURAT TUGAS
No…………………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Jln. Raya Sesetan No 10 Denpasar – Bali

Telp. (0361) 236225 (Hunting), Fax. (0361) 236203
E-mail : rspmmail@gmail.com Website:http//www.primamedika.com
 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
“care with quality and hospitality”

Nama : dr Putu Dian Ekawati, MPH

NIP : 307176
Jabatan : Direktur RSU Prima Medika

Dengan ini menugaskan (Daftar Terlampir)

Dalam rangka pemulangan peserta Program Internsip Dokter Indonesia Periode 5 Februari 2019 – 4
Februari 2020 di wahana Rumah Sakit Umum Prima Medika / Puskesmas Denpasar Timur II Kota
Denpasar Propinsi Bali

Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan dengan semestinya.
Seluruh pembiayaan dalam kegiatan ini di bebankan kepada DIPA Pusrengun SDM Kesehatan

Denpasar, 4 Februari 2020

Pimpinan RSU Prima Medika

dr Putu Dian Ekawati, MPH

NIP : 307176

DAFTAR TERLAMPIR

NO NAMA PESERTA INTERNSIP WAHANA KABUPATEN

RS / PUSKESMAS / KOTA

Jln. Raya Sesetan No 10 Denpasar – Bali

Telp. (0361) 236225 (Hunting), Fax. (0361) 236203
E-mail : rspmmail@gmail.com Website:http//www.primamedika.com
 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
“care with quality and hospitality”

1 dr. Ronny Chendra RSU Prima Medika / Puskesmas Denpasar

Denpasar Timur II
2 dr. Manraj RSU Prima Medika / Puskesmas Denpasar
Denpasar Timur II
3 dr. Yulius Timotius RSU Prima Medika / Puskesmas Denpasar
Denpasar Timur II
4 dr. Kinanti Sindiana RSU Prima Medika / Puskesmas Denpasar
Denpasar Timur II
5 dr. Putu Kharisma Ayu Pangestu S RSU Prima Medika / Puskesmas Denpasar
Denpasar Timur II
6 dr. I Putu Prananta Andi Yunarsa RSU Prima Medika / Puskesmas Denpasar
Denpasar Timur II
7 dr. Putu Ayu Utami Prajawaty RSU Prima Medika / Puskesmas Denpasar
Denpasar Timur II
8 dr. Luh Putu Feby Sriandari RSU Prima Medika / Puskesmas Denpasar
Denpasar Timur II
9 dr. Jessica Widia Jahja RSU Prima Medika / Puskesmas Denpasar
Denpasar Timur II
10 dr. Elshinta Jayanti Astara RSU Prima Medika / Puskesmas Denpasar
Denpasar Timur II
11 dr. Putu Aksa Viswanatha RSU Prima Medika / Puskesmas Denpasar
Denpasar Timur II
12 dr. Ketut Mahatma Dharma Wijaya RSU Prima Medika / Puskesmas Denpasar
Denpasar Timur II
13 dr. Luh Made Hanissa Sandha RSU Prima Medika / Puskesmas Denpasar
Denpasar Timur II
14 dr. Nadiah Nurul Ikhsani RSU Prima Medika / Puskesmas Denpasar
Denpasar Timur II
15 dr. Kartika Ayu Permata Sari RSU Prima Medika / Puskesmas Denpasar
Denpasar Timur II
16 dr. Shabrina Djaki Wakid RSU Prima Medika / Puskesmas Denpasar
Denpasar Timur II
17 dr. Fatimah Amalia RSU Prima Medika / Puskesmas Denpasar
Denpasar Timur II
18 dr. Priscilia Olivia Tan RSU Prima Medika / Puskesmas Denpasar
Denpasar Timur II
19 dr. Beatrix Adriaana Lumentut RSU Prima Medika / Puskesmas Denpasar
Denpasar Timur II
20 dr. Chindy Kristiawati RSU Prima Medika / Puskesmas Denpasar
Denpasar Timur II
Jln. Raya Sesetan No 10 Denpasar – Bali
Telp. (0361) 236225 (Hunting), Fax. (0361) 236203
E-mail : rspmmail@gmail.com Website:http//www.primamedika.com
 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
“care with quality and hospitality”

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :
Tanggal : 4 Februari 2020
Perihal : SLPI

Yang terhormat,

Jln. Raya Sesetan No 10 Denpasar – Bali

Telp. (0361) 236225 (Hunting), Fax. (0361) 236203
E-mail : rspmmail@gmail.com Website:http//www.primamedika.com
 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
“care with quality and hospitality”

KIDI Provinsi Bali

Pada hari ini Selasa, Tanggal 4 Februari 2020 Setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Ronny Chendra tempat wahana RSU Prima Medika
dan Puskesmas Denpasar Timur II Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang bersangkutan
telah melaksanakan seluruh kegiatan Internsip.

Semua Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(RSU Prima Medika) (RSU Prima Medika) (Puskesmas Denpasar Timur II)

Nama : dr I Nyoman Arya Joni Nama : dr I Made Sugita Nama : dr Anik Rosida
NIP : 807618 NIP : 702571 NIP :197010052009032001

Ditetapkan di : Denpasar
Pada Tanggal : 4 Februari 2020
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RSU Prima Medika

dr. Putu Dian Ekawati, MPH

NIK. 307176

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :
Tanggal : 4 Februari 2020
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Bali
Jln. Raya Sesetan No 10 Denpasar – Bali
Telp. (0361) 236225 (Hunting), Fax. (0361) 236203
E-mail : rspmmail@gmail.com Website:http//www.primamedika.com
 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
“care with quality and hospitality”

Pada hari ini Selasa, Tanggal 4 Februari 2020 Setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Manraj tempat wahana RSU Prima Medika dan
Puskesmas Denpasar Timur II Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang bersangkutan telah
melaksanakan seluruh kegiatan Internsip.

Semua Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(RSU Prima Medika) (RSU Prima Medika) (Puskesmas Denpasar Timur II)

Nama : dr I Nyoman Arya Joni Nama : dr I Made Sugita Nama : dr Anik Rosida
NIP : 807618 NIP : 702571 NIP :197010052009032001

Ditetapkan di : Denpasar
Pada Tanggal : 4 Februari 2020
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RSU Prima Medika

dr. Putu Dian Ekawati, MPH

NIK. 307176

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :
Tanggal : 4 Februari 2020
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Bali

Jln. Raya Sesetan No 10 Denpasar – Bali

Telp. (0361) 236225 (Hunting), Fax. (0361) 236203
E-mail : rspmmail@gmail.com Website:http//www.primamedika.com
 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
“care with quality and hospitality”

Pada hari ini Selasa, Tanggal 4 Februari 2020 Setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Yulius Timotius tempat wahana RSU Prima Medika
dan Puskesmas Denpasar Timur II Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang bersangkutan
telah melaksanakan seluruh kegiatan Internsip.

Semua Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(RSU Prima Medika) (RSU Prima Medika) (Puskesmas Denpasar Timur II)

Nama : dr I Nyoman Arya Joni Nama : dr I Made Sugita Nama : dr Anik Rosida
NIP : 807618 NIP : 702571 NIP :197010052009032001

Ditetapkan di : Denpasar
Pada Tanggal : 4 Februari 2020
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RSU Prima Medika

dr. Putu Dian Ekawati, MPH

NIK. 307176

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :
Tanggal : 4 Februari 2020
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Bali

Jln. Raya Sesetan No 10 Denpasar – Bali

Telp. (0361) 236225 (Hunting), Fax. (0361) 236203
E-mail : rspmmail@gmail.com Website:http//www.primamedika.com
 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
“care with quality and hospitality”

Pada hari ini Selasa, Tanggal 4 Februari 2020 Setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Kinanti Sindiana tempat wahana RSU Prima Medika
dan Puskesmas Denpasar Timur II Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang bersangkutan
telah melaksanakan seluruh kegiatan Internsip.

Semua Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(RSU Prima Medika) (RSU Prima Medika) (Puskesmas Denpasar Timur II)

Nama : dr I Nyoman Arya Joni Nama : dr I Made Sugita Nama : dr Anik Rosida
NIP : 807618 NIP : 702571 NIP :197010052009032001

Ditetapkan di : Denpasar
Pada Tanggal : 4 Februari 2020
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RSU Prima Medika

dr. Putu Dian Ekawati, MPH

NIK. 307176

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :
Tanggal : 4 Februari 2020
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Bali

Jln. Raya Sesetan No 10 Denpasar – Bali

Telp. (0361) 236225 (Hunting), Fax. (0361) 236203
E-mail : rspmmail@gmail.com Website:http//www.primamedika.com
 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
“care with quality and hospitality”

Pada hari ini Selasa, Tanggal 4 Februari 2020 Setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Putu Kharisma Ayu Pangestu S tempat wahana RSU
Prima Medika dan Puskesmas Denpasar Timur II Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan Internsip.

Semua Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(RSU Prima Medika) (RSU Prima Medika) (Puskesmas Denpasar Timur II)

Nama : dr I Nyoman Arya Joni Nama : dr I Made Sugita Nama : dr Anik Rosida
NIP : 807618 NIP : 702571 NIP :197010052009032001

Ditetapkan di : Denpasar
Pada Tanggal : 4 Februari 2020
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RSU Prima Medika

dr. Putu Dian Ekawati, MPH

NIK. 307176

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :
Tanggal : 4 Februari 2020
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Bali

Jln. Raya Sesetan No 10 Denpasar – Bali

Telp. (0361) 236225 (Hunting), Fax. (0361) 236203
E-mail : rspmmail@gmail.com Website:http//www.primamedika.com
 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
“care with quality and hospitality”

Pada hari ini Selasa, Tanggal 4 Februari 2020 Setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. I Putu Prananta Andi Yunarsa tempat wahana RSU
Prima Medika dan Puskesmas Denpasar Timur II Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan Internsip.

Semua Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(RSU Prima Medika) (RSU Prima Medika) (Puskesmas Denpasar Timur II)

Nama : dr I Nyoman Arya Joni Nama : dr I Made Sugita Nama : dr Anik Rosida
NIP : 807618 NIP : 702571 NIP :197010052009032001

Ditetapkan di : Denpasar
Pada Tanggal : 4 Februari 2020
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RSU Prima Medika

dr. Putu Dian Ekawati, MPH

NIK. 307176

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :
Tanggal : 4 Februari 2020
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Bali

Jln. Raya Sesetan No 10 Denpasar – Bali

Telp. (0361) 236225 (Hunting), Fax. (0361) 236203
E-mail : rspmmail@gmail.com Website:http//www.primamedika.com
 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
“care with quality and hospitality”

Pada hari ini Selasa, Tanggal 4 Februari 2020 Setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Putu Ayu Utami Prajawaty tempat wahana RSU
Prima Medika dan Puskesmas Denpasar Timur II Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan Internsip.

Semua Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(RSU Prima Medika) (RSU Prima Medika) (Puskesmas Denpasar Timur II)

Nama : dr I Nyoman Arya Joni Nama : dr I Made Sugita Nama : dr Anik Rosida
NIP : 807618 NIP : 702571 NIP :197010052009032001

Ditetapkan di : Denpasar
Pada Tanggal : 4 Februari 2020
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RSU Prima Medika

dr. Putu Dian Ekawati, MPH

NIK. 307176

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :
Tanggal : 4 Februari 2020
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Bali

Jln. Raya Sesetan No 10 Denpasar – Bali

Telp. (0361) 236225 (Hunting), Fax. (0361) 236203
E-mail : rspmmail@gmail.com Website:http//www.primamedika.com
 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
“care with quality and hospitality”

Pada hari ini Selasa, Tanggal 4 Februari 2020 Setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Luh Putu Feby Sriandari tempat wahana RSU Prima
Medika dan Puskesmas Denpasar Timur II Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan Internsip.

Semua Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(RSU Prima Medika) (RSU Prima Medika) (Puskesmas Denpasar Timur II)

Nama : dr I Nyoman Arya Joni Nama : dr I Made Sugita Nama : dr Anik Rosida
NIP : 807618 NIP : 702571 NIP :197010052009032001

Ditetapkan di : Denpasar
Pada Tanggal : 4 Februari 2020
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RSU Prima Medika

dr. Putu Dian Ekawati, MPH

NIK. 307176

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :
Tanggal : 4 Februari 2020
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Bali

Jln. Raya Sesetan No 10 Denpasar – Bali

Telp. (0361) 236225 (Hunting), Fax. (0361) 236203
E-mail : rspmmail@gmail.com Website:http//www.primamedika.com
 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
“care with quality and hospitality”

Pada hari ini Selasa, Tanggal 4 Februari 2020 Setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Jessica Widia Jahja tempat wahana RSU Prima
Medika dan Puskesmas Denpasar Timur II Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan Internsip.

Semua Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(RSU Prima Medika) (RSU Prima Medika) (Puskesmas Denpasar Timur II)

Nama : dr I Nyoman Arya Joni Nama : dr I Made Sugita Nama : dr Anik Rosida
NIP : 807618 NIP : 702571 NIP :197010052009032001

Ditetapkan di : Denpasar
Pada Tanggal : 4 Februari 2020
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RSU Prima Medika

dr. Putu Dian Ekawati, MPH

NIK. 307176

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :
Tanggal : 4 Februari 2020
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Bali

Jln. Raya Sesetan No 10 Denpasar – Bali

Telp. (0361) 236225 (Hunting), Fax. (0361) 236203
E-mail : rspmmail@gmail.com Website:http//www.primamedika.com
 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
“care with quality and hospitality”

Pada hari ini Selasa, Tanggal 4 Februari 2020 Setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Elshinta Jayanti Astara tempat wahana RSU Prima
Medika dan Puskesmas Denpasar Timur II Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan Internsip.

Semua Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(RSU Prima Medika) (RSU Prima Medika) (Puskesmas Denpasar Timur II)

Nama : dr I Nyoman Arya Joni Nama : dr I Made Sugita Nama : dr Anik Rosida
NIP : 807618 NIP : 702571 NIP :197010052009032001

Ditetapkan di : Denpasar
Pada Tanggal : 4 Februari 2020
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RSU Prima Medika

dr. Putu Dian Ekawati, MPH

NIK. 307176

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :
Tanggal : 4 Februari 2020
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Bali

Jln. Raya Sesetan No 10 Denpasar – Bali

Telp. (0361) 236225 (Hunting), Fax. (0361) 236203
E-mail : rspmmail@gmail.com Website:http//www.primamedika.com
 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
“care with quality and hospitality”

Pada hari ini Selasa, Tanggal 4 Februari 2020 Setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Putu Aksa Viswanatha tempat wahana RSU Prima
Medika dan Puskesmas Denpasar Timur II Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan Internsip.

Semua Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(RSU Prima Medika) (RSU Prima Medika) (Puskesmas Denpasar Timur II)

Nama : dr I Nyoman Arya Joni Nama : dr I Made Sugita Nama : dr Anik Rosida
NIP : 807618 NIP : 702571 NIP :197010052009032001

Ditetapkan di : Denpasar
Pada Tanggal : 4 Februari 2020
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RSU Prima Medika

dr. Putu Dian Ekawati, MPH

NIK. 307176

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :
Tanggal : 4 Februari 2020
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Bali

Jln. Raya Sesetan No 10 Denpasar – Bali

Telp. (0361) 236225 (Hunting), Fax. (0361) 236203
E-mail : rspmmail@gmail.com Website:http//www.primamedika.com
 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
“care with quality and hospitality”

Pada hari ini Selasa, Tanggal 4 Februari 2020 Setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Ketut Mahatma Dharma Wijaya tempat wahana
RSU Prima Medika dan Puskesmas Denpasar Timur II Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa
yang bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan Internsip.

Semua Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(RSU Prima Medika) (RSU Prima Medika) (Puskesmas Denpasar Timur II)

Nama : dr I Nyoman Arya Joni Nama : dr I Made Sugita Nama : dr Anik Rosida
NIP : 807618 NIP : 702571 NIP :197010052009032001

Ditetapkan di : Denpasar
Pada Tanggal : 4 Februari 2020
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RSU Prima Medika

dr. Putu Dian Ekawati, MPH

NIK. 307176

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :
Tanggal : 4 Februari 2020
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Bali

Jln. Raya Sesetan No 10 Denpasar – Bali

Telp. (0361) 236225 (Hunting), Fax. (0361) 236203
E-mail : rspmmail@gmail.com Website:http//www.primamedika.com
 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
“care with quality and hospitality”

Pada hari ini Selasa, Tanggal 4 Februari 2020 Setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Luh Made Hanissa Sandha tempat wahana RSU
Prima Medika dan Puskesmas Denpasar Timur II Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan Internsip.

Semua Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(RSU Prima Medika) (RSU Prima Medika) (Puskesmas Denpasar Timur II)

Nama : dr I Nyoman Arya Joni Nama : dr I Made Sugita Nama : dr Anik Rosida
NIP : 807618 NIP : 702571 NIP :197010052009032001

Ditetapkan di : Denpasar
Pada Tanggal : 4 Februari 2020
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RSU Prima Medika

dr. Putu Dian Ekawati, MPH

NIK. 307176

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :
Tanggal : 4 Februari 2020
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Bali

Jln. Raya Sesetan No 10 Denpasar – Bali

Telp. (0361) 236225 (Hunting), Fax. (0361) 236203
E-mail : rspmmail@gmail.com Website:http//www.primamedika.com
 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
“care with quality and hospitality”

Pada hari ini Selasa, Tanggal 4 Februari 2020 Setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Nadiah Nurul Ikhsani tempat wahana RSU Prima
Medika dan Puskesmas Denpasar Timur II Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan Internsip.

Semua Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(RSU Prima Medika) (RSU Prima Medika) (Puskesmas Denpasar Timur II)

Nama : dr I Nyoman Arya Joni Nama : dr I Made Sugita Nama : dr Anik Rosida
NIP : 807618 NIP : 702571 NIP :197010052009032001

Ditetapkan di : Denpasar
Pada Tanggal : 4 Februari 2020
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RSU Prima Medika

dr. Putu Dian Ekawati, MPH

NIK. 307176

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :
Tanggal : 4 Februari 2020
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Bali

Jln. Raya Sesetan No 10 Denpasar – Bali

Telp. (0361) 236225 (Hunting), Fax. (0361) 236203
E-mail : rspmmail@gmail.com Website:http//www.primamedika.com
 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
“care with quality and hospitality”

Pada hari ini Selasa, Tanggal 4 Februari 2020 Setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Kartika Ayu Permata Sari tempat wahana RSU
Prima Medika dan Puskesmas Denpasar Timur II Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan Internsip.

Semua Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(RSU Prima Medika) (RSU Prima Medika) (Puskesmas Denpasar Timur II)

Nama : dr I Nyoman Arya Joni Nama : dr I Made Sugita Nama : dr Anik Rosida
NIP : 807618 NIP : 702571 NIP :197010052009032001

Ditetapkan di : Denpasar
Pada Tanggal : 4 Februari 2020
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RSU Prima Medika

dr. Putu Dian Ekawati, MPH

NIK. 307176

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :
Tanggal : 4 Februari 2020
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Bali

Jln. Raya Sesetan No 10 Denpasar – Bali

Telp. (0361) 236225 (Hunting), Fax. (0361) 236203
E-mail : rspmmail@gmail.com Website:http//www.primamedika.com
 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
“care with quality and hospitality”

Pada hari ini Selasa, Tanggal 4 Februari 2020 Setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Shabrina Djaki Wakid tempat wahana RSU Prima
Medika dan Puskesmas Denpasar Timur II Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan Internsip.

Semua Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(RSU Prima Medika) (RSU Prima Medika) (Puskesmas Denpasar Timur II)

Nama : dr I Nyoman Arya Joni Nama : dr I Made Sugita Nama : dr Anik Rosida
NIP : 807618 NIP : 702571 NIP :197010052009032001

Ditetapkan di : Denpasar
Pada Tanggal : 4 Februari 2020
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RSU Prima Medika

dr. Putu Dian Ekawati, MPH

NIK. 307176

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :
Tanggal : 4 Februari 2020
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Bali

Jln. Raya Sesetan No 10 Denpasar – Bali

Telp. (0361) 236225 (Hunting), Fax. (0361) 236203
E-mail : rspmmail@gmail.com Website:http//www.primamedika.com
 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
“care with quality and hospitality”

Pada hari ini Selasa, Tanggal 4 Februari 2020 Setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Fatimah Amalia tempat wahana RSU Prima Medika
dan Puskesmas Denpasar Timur II Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang bersangkutan
telah melaksanakan seluruh kegiatan Internsip.

Semua Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(RSU Prima Medika) (RSU Prima Medika) (Puskesmas Denpasar Timur II)

Nama : dr I Nyoman Arya Joni Nama : dr I Made Sugita Nama : dr Anik Rosida
NIP : 807618 NIP : 702571 NIP :197010052009032001

Ditetapkan di : Denpasar
Pada Tanggal : 4 Februari 2020
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RSU Prima Medika

dr. Putu Dian Ekawati, MPH

NIK. 307176

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :
Tanggal : 4 Februari 2020
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Bali

Jln. Raya Sesetan No 10 Denpasar – Bali

Telp. (0361) 236225 (Hunting), Fax. (0361) 236203
E-mail : rspmmail@gmail.com Website:http//www.primamedika.com
 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
“care with quality and hospitality”

Pada hari ini Selasa, Tanggal 4 Februari 2020 Setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Priscilia Olivia Tan tempat wahana RSU Prima
Medika dan Puskesmas Denpasar Timur II Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan Internsip.

Semua Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(RSU Prima Medika) (RSU Prima Medika) (Puskesmas Denpasar Timur II)

Nama : dr I Nyoman Arya Joni Nama : dr I Made Sugita Nama : dr Anik Rosida
NIP : 807618 NIP : 702571 NIP :197010052009032001

Ditetapkan di : Denpasar
Pada Tanggal : 4 Februari 2020
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RSU Prima Medika

dr. Putu Dian Ekawati, MPH

NIK. 307176

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :
Tanggal : 4 Februari 2020
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Bali

Jln. Raya Sesetan No 10 Denpasar – Bali

Telp. (0361) 236225 (Hunting), Fax. (0361) 236203
E-mail : rspmmail@gmail.com Website:http//www.primamedika.com
 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
“care with quality and hospitality”

Pada hari ini Selasa, Tanggal 4 Februari 2020 Setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Beatrix Adriaana Lumentut tempat wahana RSU
Prima Medika dan Puskesmas Denpasar Timur II Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan Internsip.

Semua Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(RSU Prima Medika) (RSU Prima Medika) (Puskesmas Denpasar Timur II)

Nama : dr I Nyoman Arya Joni Nama : dr I Made Sugita Nama : dr Anik Rosida
NIP : 807618 NIP : 702571 NIP :197010052009032001

Ditetapkan di : Denpasar
Pada Tanggal : 4 Februari 2020
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RSU Prima Medika

dr. Putu Dian Ekawati, MPH

NIK. 307176

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor :
Tanggal : 4 Februari 2020
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Bali

Jln. Raya Sesetan No 10 Denpasar – Bali

Telp. (0361) 236225 (Hunting), Fax. (0361) 236203
E-mail : rspmmail@gmail.com Website:http//www.primamedika.com
 PRIMA MEDIKA HOSPITAL
“care with quality and hospitality”

Pada hari ini Selasa, Tanggal 4 Februari 2020 Setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Chindy Kristiawati tempat wahana RSU Prima
Medika dan Puskesmas Denpasar Timur II Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan Internsip.

Semua Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(RSU Prima Medika) (RSU Prima Medika) (Puskesmas Denpasar Timur II)

Nama : dr I Nyoman Arya Joni Nama : dr I Made Sugita Nama : dr Anik Rosida
NIP : 807618 NIP : 702571 NIP :197010052009032001

Ditetapkan di : Denpasar
Pada Tanggal : 4 Februari 2020
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RSU Prima Medika

dr. Putu Dian Ekawati, MPH

NIK. 307176

Jln. Raya Sesetan No 10 Denpasar – Bali

Telp. (0361) 236225 (Hunting), Fax. (0361) 236203
E-mail : rspmmail@gmail.com Website:http//www.primamedika.com
PRIMA MEDIKA HOSPITAL
“care with quality and hospitality”

Jln. Raya Sesetan No 10 Denpasar – Bali

Telp. (0361) 236225 (Hunting), Fax. (0361) 236203
E-mail : rspmmail@gmail.com Website:http//www.primamedika.com