PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DARA JUANTI
Jalan Mensiku Jaya Kelurahan Kapuas Kiri Hilir Kec. Sintang
email. darajuantipuskesmas2022@gmail.com Hp. 081255250265 Kode Pos 78615

PENDELEGASIAN WEWENANG
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Widya Wahyuningtyas
NIP :-
Jabatan : Dokter Umum di UPTD Puskesmas Dara Juanti Sintang
Dengan ini memberikan Pelimpahan Wewenang kepada:
Nama : terlampir
Jabatan : Bidan Ruang bersalin di UPTD Puskesmas Dara Juanti Sintang
Untuk Melaksanakan Pelayanan Klinis di Ruang Bersalin, antara lain:

1. Melakukan pemeriksaan dan pengkajian pasien

2. Penyusunan rencana dan tindak lanjut pasien
3. Pemberian tatalaksana awal terhadap pasien
4. Berkolaborasi dengan profesi lainnya dalam penatalaksanaan pasien

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang:

1. Mengacu pada SOP Pelayanan Klinis yang berlaku di Puskesmas Dara Juanti Sintang
2. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberi pelimpahan wewenang
3. Pelimpahan wewenang berlaku sesuai SK Penanggung Jawab dan Koordiantor Layanan UPTD
Puskesmas Dara Juanti.
4. Demikian surat pelimpahan wewenang Dokter ini dibuat untuk dipergunakan dengan baik

Demikian surat pelimpahan wewenang Dokter ini dibuat untuk dipergunakan dengan baik

Sintang, …………………
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pemberi
Dara Juanti Sintang Pelimpahan Wewenang

dr. Edy dr.Mutia Andita Putri

NIP. 19810718 20148 1 002 NIP. 19880703 201402 2 001

Lampiran.
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DARA JUANTI
Jalan Mensiku Jaya Kelurahan Kapuas Kiri Hilir Kec. Sintang
email. darajuantipuskesmas2022@gmail.com Hp. 081255250265 Kode Pos 78615

Nama-nama Petugas Ruang Bersalin

No Nama Jabatan Jenjang

. Pendidikan
1. Tyas Indrastrianti, A. Md, Keb Bidan Penanggung Jawab D3 Kebidanan
Ruang Bersalin
2. Dwi Mahfudzah, A.Md, Keb Bidan Pelaksana D3 Kebidanan
3. Ira Nopiyani, A.Md, Keb Bidan Pelaksana D3 Kebidanan
4. Eni Suwarsih, A.Md, keb Bidan Pelaksana D3 Kebidanan
5. Reni Norpitasari, A.Md, keb Bidan Pelaksana D3 Kebidanan
6. Nesela Nova, S.ST Bidan Pelaksana D4 Kebidanan
7. Nofhy Oktaviani, A.Md, Keb Bidan Pelaksana D3 Kebidanan
8. Tomi Haryanti, A.Md, keb Bidan Pelaksana D3 Kebidanan
9. Irda Nurul Huda, A.Md, keb Bidan Pelaksana D3 Kebidanan
10. Lala Baethseba, A.Md, keb Bidan Pelaksana D3 Kebidanan
11. Fransiska.E, S.Tr, Keb Bidan Pelaksana D4 Kebidanan