Sistem Informasi Registrasi - Cetak

3/6/2014 Sistem Informasi Registrasi - Cetak
http://admisi.unri.ac.id/index.php?mod=pendaftaran&sub=cetakSuratPernyataan&act=view&typ=html&dataId=77807 1/9
Diketahui Oleh,
( _________________ )
Pekanbaru, 03 Juni 2014
Yang menyatakan
Materai
Rp. 6000
(DESIYARI NATALIA BR.
TAMBUNAN)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
U N I V E R S I T A S R I A U
Kampus Bina Widya Km. 12,5 Simpang baru Pakanbaru 28293 Telp. (0761) 63266
Fax. (0761) 63279
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : DESIYARI NATALIA BR. TAMBUNAN
Tempat/Tanggal Lahir : BESITANG, 17 Desember 1995
Fakultas/Jurusan : FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK/Ilmu
Komunikasi
Fakultas : FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Dalam hal ini menyatakan dengan sesunggunya :
Bahwa saya bersedia melakukan Test Urine sebagai penentu apakah saya terlibat NARKOBA atau
tidak.
Bahwa apabila dalam hasil Test Urine tersebut saya dinyatakan positif (terlibat NARKOBA) maka saya
bersedia dikeluarkan sebagai mahasiswa Universitas Riau.
Bahwa saya apabila telah diterima sebagai mahasiswa Universitas Riau menyatakan/berjanji tidak akan
terlibat/melibatkan diri sebagai pemilik, pemakai dan pengedar NARKOBA dan jika ternyata nantinya
saya terbukti oleh pengadilan sebagai pemilik, pemakai dan pengedar NARKOBA saya bersedia
diberhentikan/dipecat sebagai mahasiswa Universitas Riau.
Bahwa saya bersedia menerima sanksi selama menjadi mahasiswa Universitas Riau baik akademis
maupun administrasi atau di keluarkan dari Universitas Riau, apabila terbukti melakukan tindakan yang
melanggar hukum serta ketentuan yang telah ditetapkan oleh Universitas Riau.
Orang Tua /Wali
______________________
Yang berjanji
Materai
Rp. 6000
(DESIYARI NATALIA BR.
TAMBUNAN)
Fax. (0761) 63279
PERNYATAAN MAHASISWA
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nomor Ujian : 305035
Program Studi : Ilmu Komunikasi
Angkatan Tahun : 2014
Jenjang Studi : S1
Alamat : KOMPLEKS PERUMAHAN 2 PT.RAPP BLOK C NO 17
Berdasarkan SK Rektor Universitas Riau No.109/J19/AK/2003 tentang Peraturan Tata Tertib Kehidupan
Kampus, dengan ini menyadari sekaligus membuat pernyataan bahwa :
Universitas Riau sebagai penerima layanan pendidikan tinggi di dalamnya terdapat pihak yang memberi
layanan pendidikan dan pihak penerima layanan pendidikan, dalam hal ini saya ada di pihak penerima
layanan pendidikan dengan status sebagai peserta didik atau mahasiswa/wi.
Dalam peran saya sebagai penerima layanan pendidikan senantiasa bersikap jujur, mengikuti sepenuhnya
prosedur pelayanan pendidikan dan akan berusaha semaksimal mungkin agar pada gilirannya dapat
menyelesaikan pendidikan tepat waktu.
Dalam peran saya sebagai penerima layanan pendidikan akan mengembangkan potensi saya untuk dapat
bekerja keras dan bekerja sama serta bertanggungjawab kepada lembaga yang mendidik saya termasuk
kepada orang tua/wali yang membiayai studi saya.
Dalam peran saya sebagai penerima layanan pendidikan terdapat hal-hal yang merugikan saya atau
mengganggu kepentingan saya selama mengikuti kegiatan kurikuler dan ko kurikuler, maka solusinya saya
akan berkonsultasi dengan teman sejawat saya, PA saya berikut pimpinan , hal ini dilakukan secara
individu.
Selama peran saya sebagai penerima layanan pendidikan saya tidak akan mengganggu pihak yang
memberi layanan pendidikan, karena hal itu bukan kapasitas saya dan sudah ada pihak lain secara
hirarkhi yang akan mengevaluasi/mengoreksi , menindaklanjuti berikut sanksinya.
Selama peran saya sebagai penerima layanan pendidikan akan berusaha menjaga keterselenggaraan
kegiatan akademis serta ketertiban kampus sesuai dengan pengaturan dan aturan yang telah ditetapkan
dan diberlakukan.
Selama peran saya sebagai penerima layanan pendidikan akan selalu menjaga nama baik Unversitas Riau
di depan khalayak ramai di luar kampus dan menunjukkan karakter orang yang terdidik dan terkesan
tampil dewasa dalam berpikir dan bersikap.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila selama peran saya sebagai penerima layanan
pendidikan kedapatan saya melanggar pernyataan yang dibuat ini, maka saya bersedia diberi sanksi sesuai
dengan kesalahan dan kekeliruan saya. Lebih dari pada itu bila kesalahan saya yang cenderung bersifat
kriminalitas maka saya bersedia diselesaikan dalam ranah hukum yang berlaku.
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 6000
(____________________)
Fax. (0761) 63279
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
TENTANG KEBENARAN DATA DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : SUYADI TAMBUNAN
Alamat Rumah : KOMPLEKS PERUMAHAN 2 PT.RAPP BLOK C NO 17
Telp rumah/ HP : 082383763340
Pekerjaan/Jabatan : KARYAWAN SWASTA
Alamat Kantor/pekerjaan :
Telepon : 082383763340
Adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa,
Notest : 305035
No. Telp : 082370046427
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Data yang dinputkan pada sistem registrasi untuk penentuan besaran pembebanan biaya kuliah tunggal
adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksan kebenarannya. Apabila terdapat ketidak sesuaian
fakta atas data-data tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi anak saya dikeluarkan sebagai
mahasiswa Universitas Riau.
2. Menerima keputusan penetapan kelompok UKT yang ditetapkan oleh Universitas Riau terhadap besaran
biaya pendidikan anak saya. Selanjutnya saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan
prosedur dan ketentuan yang berlaku.
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 6000
(____________________)
Fax. (0761) 63279
FORMULIR PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : SUYADI TAMBUNAN
Alamat Rumah : KOMPLEKS PERUMAHAN 2 PT.RAPP BLOK C NO 17
Telp rumah/ HP : 082383763340
Pekerjaan/Jabatan : KARYAWAN SWASTA
Alamat Kantor/pekerjaan :
Telepon : 082383763340
Adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa,
Notest : 305035
No. Telp : 082370046427
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya bersedia untuk membayar biaya pendidikan (BP) Universitas Riau sesuai dengan keputusan
kelompok UKT yang sudah di tetapkan oleh Universitas Riau sebesar sebagai berikut :
Total : Rp. ...................................
Terbilang : .........................................
2. Saya bersedia UKT yang telah dibayarkan tidak akan ditarik kembali dengan alasan apapun.
Demikian surat kesediaan membayar ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun. Saya bersedia menerima keputusan yang dikeluarkan oleh Universitas Riau dalam penentuan besaran
Biaya pendidikan yang harus saya bayarkan.
Dokter
________________________
NIP.
RUMAH SAKIT UNIVERSI TAS RI AU
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA
Nomor :...../UN 19.1.32/RS/UR
Dokter yang bertanda tangan dibawah ini telah memeriksa dengan teliti
seseorang :
Umur :
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Jurusan : Ilmu Komunikasi
Telah dilakukan pemeriksaan zat aditif/narkoba:
....................................................................................................................
pada Urine yang bersangkutan dengan hasil sebagai berikut:
- Positif/Negatif -
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Catatan :
- Tinggi badan : cm
- Berat badan : kg
- Tekanan darah : mmHg
- Gol. Darah :
Dokter
________________________
NIP.
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA
Nomor :...../UN 19.1.32/RS/UR
seseorang :
Umur :
Dan pada saat dilakukan pemeriksaan secara fisik:
Ternyata : Sehat / Tidak Sehat
Untuk : ...............................................................................
Dokter
________________________
NIP.
SURAT KETERANGAN TES BUTA WARNA
Nomor :...../UN 19.1.32/RS/UR
seseorang :
Umur :
Setelah dilakukan tes Buta Warna dengan Ishihara Test For Colour Blindness
ternyata hasilnya:
- Normal (tidak buta warna)
- Buta warna a. TOTAL
b. PARTIAL (REDGREEN DEFICIENSIES)

Sistem Informasi Registrasi - Cetak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sistem Informasi Registrasi - Cetak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

3/6/2014 Sistem Informasi Registrasi - Cetak

Anda mungkin juga menyukai