S3

KARTU KONTROL
PERMOHONAN REKOMENDASI BPP-DN

Nama Dosen : Imam Basofi Usman, SH.MH

NIDN : 0901068701
Jabatan Fungsional : Tenaga Pengajar
Alamat Lengkap : BTN Bumi Roviga Blok A6/12
No. Telp/HP : 085256015281

Kelengkapan Berkas :

No. Berkas Ada Tidak Keterangan

Ada
1 Formulir BPP-DN
2 SK. PNS bagi dosen DPK Bukan PNS
3 SK. Dosen Tetap Yayasan
4 SK. Penetapan Angka Kredit
5 Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai S1
dan S2
6 Kontrak Antara Dosen Dengan Perguruan
Tinggi Pengirim (surat perjanjian)
7 Foto copy KTP
8 Surat pernyataan tidak menerima beasiswa
dari sumber lain
9 Bukti Registrasi Online BPP-DN

10 SK. Mata Kuliah yang diajarkan terhitung 2

tahun terakhir
11 Surat pernyataan yang berisi bahwa yang
bersangkutan tidak berstatus Pegawai
Negeri Sipil pada suatu instansi *tanda
tangan dengan materai
12 Surat perjanjian apabila calon pelamar
dinyatakan sebagai penerima tunjangan
sertifikasi

Makassar, 2017
Penerima Berkas,
 Palu, 15 Juni 2017

Prihal : Permohonan Rekomendasi Beasiswa

Pendidikan Pascasarjana Dalam Negeri (BPP-DN)

Kepada Yang Terhormat,

Ibu Koordinator Kopertis Wilayah IX
di -
Tempat

Assalamu alaium Wr, Wb.

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Imam Basofi Usman, SH.MH.

NIP : Bukan PNS
NIDN : 0901068701
Pangkat/Gol : Tenaga Pengajar
Jabatan Fungsional : -
Unit Kerja : Fakultas Hukum Universitas Muhammadiyah Palu

Dengan ini mengajukan rekomendasi untuk memperoleh Beasiswa Pendidikan

Pascasarjana Dalam Negeri (BPP-DN) KemenristekDikti 2017.

Dalam ranga mengikuti pendidikan pada Program Studi : Ilmu Pertanian Program Doktor
(S3) Tahun Akademik 2017/2018. Pada Perguruan Tinggi Universitas Hasanuddin.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :
1. Formulir BP-PDN
2. SK. Dosen Tetap Yayasan (dilegalisir)
3. SK. Penetapan Angka Kredit
4. Foto copy Ijazah dan transkrip nilai S1 dan S2
5. Kontrak dosen dengan perguruan tinggi pengirim (surat perjanjian)
6. Foto copy KTP
7. SK Matakuliah yang diajar 2 tahun terakhir
8. Bukti registrasi online BP-PDN
9. Surat pernyataan tidak berstatus Pegawai Negeri Sipil pada Instansi lain
10. Surat perjanjian penundaan pembayaran Tunjangan Sertivikasi Dosen apabila
dinyatakan menerima beasiwa BP-PDN
11. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain.
Besar harapan kami, kiranya ibu berkenan memberikan rekomendasi yang dimaksud.
Demikian permohonan inikami sampaikan, atas perhatian dan kebijaksanaan ibu kami
ucapkan terima kasih.
Yang Bermohon

Imam Basofi Usman, SH.MH

NIDN. 0901068701
 FORMULIR
BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA
DALAM NEGERI

KOORDINASI PERGURUAN TINGGI SWASTA (KOPERTIS)

WILAYAH IX
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN
TINGGI
2017
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BPP-DN KEMENRISTEKDIKTI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Prof. Dr. Ir. Hj. Andi Niartiningsih, MP

Koordinator : Kopertis Wilayah IX

Dengan persetujuan Rektor tempat yang bersangkutan bekerja, kami menugaskan:

Saudara : Imam Basofi Usman, SH.MH

Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Palu
NIDN : 0901068701

Untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada :

Perguruan Tinggi : Universitas Hasanuddin Makassar

Program Studi : Ilmu Hukum
Program : Doktor

Makassar, 15 Juni 2017

Menyetujui, Koordinator
Rektor Univ. Muhammadiyah Palu Kopertis Wilayah IX,

Dr. H. Rajindra. SE.MM Prof. Dr. Ir. Hj. Andi Niartiningsih, MP

NIP.195905051986031050 NIP. 19611201 198703 2 002
 PERNYATAAN PEMBERIAN IJIN
MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BPP-DN KEMENRISTEKDIKTI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. H. Rajindra. SE.MM

Rektor Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Palu

Mengijinkan

Saudara : Imam Basofi Usman, SH.MH

Fakultas : Hukum
NIDN : 0901068701

mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada :

Perguruan Tinggi : Universitas Hasanuddin Makassar

Program Studi : Ilmu Hukum
Program : Doktor

Palu, 14 Juni 2017

Rektor

Dr. H. Rajindra. SE.MM

NIP.195905051986031050
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap : Imam Basofi Usman, SH.MH

Tanggal lahir/Umur : 01 Juni 1987/30 Tahun
Tempat lahir : Sinjai
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Alamat rumah
Jalan : Btn Bumi Roviga Blok A6/12
Kelurahan : Tondo
Kecamatan : Mantikulore
Kabupaten : Palu
Provinsi : Sulawesi Tengah
Telepon : 085256015281
Pendidikan
a) Pend. Sarjana (S1) :
Universitas : Tadulako Palu
Bidang Ilmu/Jurusan : Ilmu Hukum, tahun masuk (2004) tahun lulus (2009)
b) Pend. Pascasarjana (S2) :
Universitas : Gadjah Mada Yogyakarta
Bidang Ilmu/Jurusan : Ilmu Hukum, tahun masuk (2011) tahun lulus (2014)
Pekerjaan
Mata kuliah yang diasuh saat ini : Hukum Pidana, Hukum Acara Pidana, Perbandingan
Hukum Pidana, Sistem Peradilan Pidana, Hukum
Penitensier, Hukum Pidana Islam, Hukum Praktek
Peradilan Pidana, Kapita Selekta Hukum pidana dan
Pidana Khusus
Jabatan fungsional dosen : Tenaga Pengajar
Alamat kantor/tempat mengajar : Jalan Hang Tuah No. 114 Palu
Provinsi : Sulawesi Tengah
Email/telepon : imambasofi00@yahoo.com

Yang menyatakan,

     Imam Basofi Usman, SH.MH

 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALU
UNISMUH PALU
Sekretariat : Jln. Hang Tuah NO. 114  (0451) 425627 Palu 94118

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Imam Basofi Usman, SH.MH

NIDN : 0901068701
Perguruan Tinggi Asal : Universitas Muhammadiyah Palu
Alamat : Btn Bumi Roviga Blok A6/12 Palu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa benar Saya adalah Dosen Tetap Yayasan
Pada Fakultas Hukum Universitas Muhammadiyah Palu dan tidak sedang berstatus
sebagai Pegawai Pemerintah / Pegawai Negeri Sipil (PNS).

Demikian penyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya, dan Saya bersedia di
tuntut di hadapan pengadilan serta bersedia di jatuhkan sanksi sesuai ketentuan yang
berlaku apabila terbukti dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar.

Palu, 15 Juni 2017

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

Pimpinan Perguruan Tinggi

Dr. H. Rajindra. SE.MM Imam Basofi Usman, SH,MH

NIP.195905051986031050 NIDN. 0901068701
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALU
UNISMUH PALU
Sekretariat : Jln. Hang Tuah NO. 114  (0451) 425627 Palu 94118

SURAT PERJANJIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Imam Basofi Usman, SH.MH

NIDN : 09 01068701
Perguruan Tinggi Asal : Universitas Muhammadiyah Palu
Alamat : Btn Bumi Roviga Blok A6/12 Palu
HP. : 085256015281
No. Sertifikat Serdos : belum ada

1. Pembayaran Tunjangan Sertifikasi Dosen saya per Bulan Januari Tahun 2017 akan
ditunda sampai menunggu pengumuman Beasiswa Tahun 2017.
2. Apabila saya menerima Beasiswa Tahun 2017 maka Tunjangan Sertifikasi Dosen
akan ditunda sampai berakhirnya masa Beasiswa.

Palu, 15 Juni 2017

Mengetahui, Tertanda,
Pimpinan Perguruan Tinggi

Dr. H. Rajindra, SE.MM Imam Basofi Usman, SH.MH

NIP.195905051986031050 NIDN. 0901068701
 SURAT PERNYATAAN
PELAMAR BPP-DN KEKEMENRISTEKDIKTI TAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pelamar Beasiswa Pendidikan Pascasarjana
Dalam Negeri:

Nama : Imam Basofi Usman, SH.MH

Tempat, Tanggal Lahir : Sinjai, 01 Juni 1987
No KTP/NIK : 7271010106870003
Alamat sekarang : Btn Bumi Roviga Blok A6/12 Palu
Perguruan Tinggi Tujuan : Universitas Hasanuddin Makassar
Jenjang Studi Lanjut : Doktoral
Bidang Keilmuan : Ilmu Hukum
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Tidak sedang menerima/akan menerima beasiswa dari sumber lain,
2. Tidak terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum, atau mengikuti
organisasi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila,
3. Tidak pernah/akan terlibat dalam aktifitas/tindakan yang melanggar kode etik
Akademik,
4. Selalu mengabdi untuk kepentingan bangsa Indonesia,
5. Selalu setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia,
6. Sanggup memenuhi ketentuan beasiswa yang ditetapkan oleh Kemristekdikti,
7. Menyampaikan data dan dokumen yang benar, sesuai dokumen asli serta bersedia
menerima sanksi hukum yang berlaku apabila dokumen tersebut tidak sah.

Apabila dikemudian hari diketahui ada pernyataan yang terbukti tidak benar atau yang
tidak dipenuhi, saya siap menerima sanksi dan dimasukan dalam daftar hitam oleh
Kemristekdikti.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Palu , 15 Juni 2017

Yang Menyatakan,

(Imam Basofi Usman, SH.MH)

 SURAT PERJANJIAN
ANTARA DOSEN PENERIMA BPP-DN DENGAN
PERGURUAN TINGGI PENGIRIM

Pada hari ini Rabu, Tanggal 15 Juni Tahun 2017 yang bertanda tangan di bawah ini
adalah:
Nama Lengkap : Imam Basofi Usman, SH.MH
Perguruan Tinggi Asal : Universitas Muhammadiyah Palu
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama Lengkap : Dr. H. Rajindra, SE.MM
Jabatan : Rektor Universitas Muhammadiyah Palu
untuk dan atas nama Perguruan Tinggi (PT) pengirim yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan kesepakatan perjanjian sebagai
berikut:
PIHAK PERTAMA (1) menerima alokasi BPP-DN PT Pengirim dari PIHAK KEDUA untuk
mengikuti dan menyelesaikan pendidikan Doktor di PPs Universitas Hasanuddin
Makassar (2) berjanji untuk bekerja kembali secara penuh di perguruan tinggi asal segera
setelah menyelesaikan program S3 sekurang-kurangnya satu kali masa menerima
BPP-DN ditambah 1 tahun (1n + 1), (3) bersedia mematuhi ketentuan yang berlaku pada
PT Pengirim sebagai karya siswa, dan (4) jika tidak mematuhi aturan dan peraturan yang
ditetapkan oleh PT pengirim, bersedia mengembalikkan seluruh dana BPP-DN yang telah
diterima ke Kas Negara Wilayah setempat.
PIHAK KEDUA (1) memberikan alokasi BPP-DN PT Pengirim kepada PIHAK PERTAMA
menurut ketentuan yang berlaku (2) mengusulkan ke Kemristekdikti untuk menghentikan
alokasi BPP-DN PT Pengirim atas nama PIHAK PERTAMA apabila PIHAK PERTAMA
melakukan pelanggaran peraturan yang ditetapkan secara institusi oleh PIHAK KEDUA,
penetapan ini diketahui oleh PIHAK PERTAMA yang dituangkan dalam berita acara, dan
(3) membantu PIHAK PERTAMA menyelesaikan administrasi pengembalian dana
BPP-DN tersebut ke Kas Negara Wilayah setempat.
Demikian perjanjian ini dibuat oleh kedua belah pihak, ditandatangani diatas materai
sesuai ketentuan.
Palu, 15 Juni 2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Imam Basofi Usman, SH.MH Dr. H. Rajindra, SE.MM

NIDN. 0901068701 NIP.195905051986031050