PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MUHAMMAD SANI
Jl. Soekarno-Hatta No.01, Tanjung Balai Karimun 29661
P.O. BOX 88/TBK, Tel. (62-777) 327808 (Hunting), Fax. (62-777) 327818
E-mail : karimunhospital@yahoo.com

Tanjung Balai Karimun, 18 Juli 2023

Perihal : Permohonan Kredensial

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth.
Direktur RSUD Muhammad Sani
Di -
Tempat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Irvan Saputra, Amd.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Balai Karimun, 23 Maret 1994
Alamat : Jalan Soekarno-Hatta No. 1 RT01 RW01, Harjosari
Pendidikan terakhir : D III Keperawatan
Unit kerja RS : Ruang Kenanga
Masa kerja : 2 Januari 2019 – sampai saat ini

Dengan ini kami mengajukan permohonan kredensial untuk memperolah Surat

Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf keperawatan/ kebidanan RS
Universitas Andalas. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan:
1. Pas foto 4x6 (1 lembar)
2. Foto kopi Ijazah
3. Foto kopi STR
4. Foto kopi SIPP
5. Surat Pernyataan Menjalankan Tugas (SPMT)
6. Portofolio
7. Logbook
8. Sertifikat Assesmen
9. Foto kopi Sertifikat Pelatihan (bila ada)
10. Surat Pengalaman Kerja RS Lain (bila ada)

Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.

Saya yang memohon,

( Irvan Syahputra, Amd.Kep )