Anda di halaman 1dari 8

SURAT PERMOHONAN IJIN TUGAS BELAJAR

Kepada
Yth, Direktur RS AR Bunda Prabumulih
Di –
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Arif Tri Wahyudi, Amd.Kep


NIK : 06.06.00.02
Pangkat/Gol : III.A
Jabatan : Penata Anestesi / Kasub Mutu Profesi Komite Keperawatan
Unit / Ruangan : Unit Kamar Operasi RS AR Bunda Prabumulih.

Dengan ini mengajukan permohonan izin tugas belajar dan diberikan rekomendasi untuk
mengikuti pendidikan Strata satu (S1), Sekolah Tinggi Kesehatan( STIKes) Prima Nusantara
Bukit Tinggi Provinsi Sumatera Barat, Jurusan Sajarna Keperawatan (S1 Keperawatan),
Program Studi Ilmu Keperawatan
Sebagai bahan pertimbangan bapak dengan ini saya lampirkan persyaratan antara lain :
1. Surat Keterangan dari Universitas
2. Kalender Akademik / Jadwal Perkuliahan
3. Akreditasi STIKes Prima Nusantara Bukit Tinggi.
4. Surat pernyataan saya (diatas materai Rp.6.000)

Demikian surat permohonan ini saya buat dan atas kebijaksanaan dan perhatiannya di
ucapkan terima kasih.

Pemohon, Kepala Ruangan Unit Kamar Operasi

( Arif Tri Wahyudi, Amd.Kep) ( Marlina, Amd.Kep)

Kabid YanMed dan Penunjang Medis Mengetahui


Diretur RS AR Bunda
Prabumulih

(Dr. Ardianto Tamin, SpPD, FINASIM ) (dr. H. Alip Yanson, MARS.)


SURAT PERMOHONAN IJIN TUGAS BELAJAR

Kepada
Yth, Direktur RS AR Bunda Prabumulih
Di –
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sri Wahyuningrum, Amd.Kep


NIK : 02.07.00.01
Pangkat/Gol : III.C
Jabatan : Kepala Ruangan Al Wardah.
Unit / Ruangan : Instalasi Rawat Inap RS AR Bunda Prabumulih.

Dengan ini mengajukan permohonan izin tugas belajar dan diberikan rekomendasi untuk
mengikuti pendidikan Strata satu (S1), Sekolah Tinggi Kesehatan( STIKes) Prima Nusantara
Bukit Tinggi Provinsi Sumatera Barat, Jurusan Sajarna Keperawatan (S1 Keperawatan),
Program Studi Ilmu Keperawatan
Sebagai bahan pertimbangan bapak dengan ini saya lampirkan persyaratan antara lain :
1. Surat Keterangan dari Universitas
2. Kalender Akademik / Jadwal Perkuliahan
3. Akreditasi STIKes Prima Nusantara Bukit Tinggi.
4. Surat pernyataan saya (diatas materai Rp.6.000)

Demikian surat permohonan ini saya buat dan atas kebijaksanaan dan perhatiannya di
ucapkan terima kasih.

Pemohon, Kepala Instalasi Rawat Inap

( Sri Wahyuningrum, Amd.Kep) ( Lisnidia SKep, NS)

Kabid YanMed dan Penunjang Medis Mengetahui


Diretur RS AR Bunda
Prabumulih

(Dr. Ardianto Tamin, SpPD, FINASIM ) (dr. H. Alip Yanson, MARS.)


SURAT PERMOHONAN IJIN TUGAS BELAJAR

Kepada
Yth, Direktur RS AR Bunda Prabumulih
Di –
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Ida Susanti, Amd.Kep
NIK : 99.08.00.03
Pangkat/Gol : III.B
Jabatan : Penata Anestesi / Kasub Kredensial Komite Keperawatan
Unit / Ruangan : Unit Kamar Operasi RS AR Bunda Prabumulih.

Dengan ini mengajukan permohonan izin tugas belajar dan diberikan rekomendasi untuk
mengikuti pendidikan Strata satu (S1), Sekolah Tinggi Kesehatan( STIKes) Prima Nusantara
Bukit Tinggi Provinsi Sumatera Barat, Jurusan Sajarna Keperawatan (S1 Keperawatan),
Program Studi Ilmu Keperawatan
Sebagai bahan pertimbangan bapak dengan ini saya lampirkan persyaratan antara lain :
1. Surat Keterangan dari Universitas
2. Kalender Akademik / Jadwal Perkuliahan
3. Akreditasi STIKes Prima Nusantara Bukit Tinggi.
4. Surat pernyataan saya (diatas materai Rp.6.000)

Demikian surat permohonan ini saya buat dan atas kebijaksanaan dan perhatiannya di
ucapkan terima kasih.

Pemohon, Kepala Ruangan Unit Kamar Operasi

( Ida Susanti, Amd.Kep) ( Marlina, Amd.Kep)

Kabid YanMed dan Penunjang Medis Mengetahui


Diretur RS AR Bunda
Prabumulih

(Dr. Ardianto Tamin, SpPD, FINASIM ) (dr. H. Alip Yanson, MARS.)


SURAT PERMOHONAN IJIN TUGAS BELAJAR

Kepada
Yth, Direktur RS AR Bunda Prabumulih
Di –
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Reshi Mandora, Amd.Kep


NIK : 06.02.00.02
Pangkat/Gol : III.A
Jabatan : Kepala Ruangan Ad Dawa
Unit / Ruangan : Instalasi Rawat Inap RS AR Bunda Prabumulih.

Dengan ini mengajukan permohonan izin tugas belajar dan diberikan rekomendasi untuk
mengikuti pendidikan Strata satu (S1), Sekolah Tinggi Kesehatan( STIKes) Prima Nusantara
Bukit Tinggi Provinsi Sumatera Barat, Jurusan Sajarna Keperawatan (S1 Keperawatan),
Program Studi Ilmu Keperawatan
Sebagai bahan pertimbangan bapak dengan ini saya lampirkan persyaratan antara lain :
1. Surat Keterangan dari Universitas
2. Kalender Akademik / Jadwal Perkuliahan
3. Akreditasi STIKes Prima Nusantara Bukit Tinggi.
4. Surat pernyataan saya (diatas materai Rp.6.000)

Demikian surat permohonan ini saya buat dan atas kebijaksanaan dan perhatiannya di
ucapkan terima kasih.

Pemohon, Kepala Instalasi Rawat Inap

( Reshi Mandora, Amd.Kep) ( Lisnidia, SKep NS)

Kabid YanMed dan Penunjang Medis Mengetahui


Diretur RS AR Bunda
Prabumulih

(Dr. Ardianto Tamin, SpPD, FINASIM ) (dr. H. Alip Yanson, MARS.)


SURAT PERMOHONAN IJIN TUGAS BELAJAR

Kepada
Yth, Direktur RS AR Bunda Prabumulih
Di –
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tenny Andriani, Amd.Kep


NIK : 09.01.00.19
Pangkat/Gol : II.D
Jabatan : Kepala Ruangan Al Wildan
Unit / Ruangan : Instalasi Rawat Inap RS AR Bunda Prabumulih.

Dengan ini mengajukan permohonan izin tugas belajar dan diberikan rekomendasi untuk
mengikuti pendidikan Strata satu (S1), Sekolah Tinggi Kesehatan( STIKes) Prima Nusantara
Bukit Tinggi Provinsi Sumatera Barat, Jurusan Sajarna Keperawatan (S1 Keperawatan),
Program Studi Ilmu Keperawatan
Sebagai bahan pertimbangan bapak dengan ini saya lampirkan persyaratan antara lain :
1. Surat Keterangan dari Universitas
2. Kalender Akademik / Jadwal Perkuliahan
3. Akreditasi STIKes Prima Nusantara Bukit Tinggi.
4. Surat pernyataan saya (diatas materai Rp.6.000)

Demikian surat permohonan ini saya buat dan atas kebijaksanaan dan perhatiannya di
ucapkan terima kasih.

Pemohon, Kepala Instalasi Rawat Inap

( Tenny Andriani, Amd.Kep) ( Lisnidia, SKep NS)

Kabid YanMed dan Penunjang Medis Mengetahui


Diretur RS AR Bunda
Prabumulih

(Dr. Ardianto Tamin, SpPD, FINASIM ) (dr. H. Alip Yanson, MARS.)


SURAT PERMOHONAN IJIN TUGAS BELAJAR

Kepada
Yth, Direktur RS AR Bunda Prabumulih
Di –
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Toufira Prayunita, Amd.Kep


NIK : 05.03.00.07
Pangkat/Gol : III.A
Jabatan : Kepala Ruangan Ibnusina
Unit / Ruangan : Instalasi Rawat Inap RS AR Bunda Prabumulih.

Dengan ini mengajukan permohonan izin tugas belajar dan diberikan rekomendasi untuk
mengikuti pendidikan Strata satu (S1), Sekolah Tinggi Kesehatan( STIKes) Prima Nusantara
Bukit Tinggi Provinsi Sumatera Barat, Jurusan Sajarna Keperawatan (S1 Keperawatan),
Program Studi Ilmu Keperawatan
Sebagai bahan pertimbangan bapak dengan ini saya lampirkan persyaratan antara lain :
1. Surat Keterangan dari Universitas
2. Kalender Akademik / Jadwal Perkuliahan
3. Akreditasi STIKes Prima Nusantara Bukit Tinggi.
4. Surat pernyataan saya (diatas materai Rp.6.000)

Demikian surat permohonan ini saya buat dan atas kebijaksanaan dan perhatiannya di
ucapkan terima kasih.

Pemohon, Kepala Instalasi Rawat Inap

( Toufira Prayunita, Amd.Kep) ( Lisnidia, SKep, NS.)

Kabid YanMed dan Penunjang Medis Mengetahui


Diretur RS AR Bunda
Prabumulih

(Dr. Ardianto Tamin, SpPD, FINASIM ) (dr. H. Alip Yanson, MARS.)


SURAT PERMOHONAN IJIN TUGAS BELAJAR

Kepada
Yth, Direktur RS AR Bunda Prabumulih
Di –
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Marlina, Amd.Kep

NIK : 00.01.00.06

Pangkat/Gol : III.B

Jabatan : Kepala Unit Kamar Operasi

Unit / Ruangan : Unit Kamar Operasi RS AR Bunda Prabumulih.

Dengan ini mengajukan permohonan izin tugas belajar dan diberikan rekomendasi untuk
mengikuti pendidikan Strata satu (S1), Sekolah Tinggi Kesehatan( STIKes) Prima Nusantara
Bukit Tinggi Provinsi Sumatera Barat, Jurusan Sajarna Keperawatan (S1 Keperawatan),
Program Studi Ilmu Keperawatan
Sebagai bahan pertimbangan bapak dengan ini saya lampirkan persyaratan antara lain :
1. Surat Keterangan dari Universitas
2. Kalender Akademik / Jadwal Perkuliahan
3. Akreditasi STIKes Prima Nusantara Bukit Tinggi.
4. Surat pernyataan saya (diatas materai Rp.6.000)

Demikian surat permohonan ini saya buat dan atas kebijaksanaan dan perhatiannya di
ucapkan terima kasih.

Pemohon, Kabid YanMed dan Penunjang Medis

( Marlina, Amd.Kep) (Dr. Ardianto Tamin, SpPD, FINASIM )

Mengetahui
Diretur RS AR Bunda Prabumulih

(dr. H. Alip Yanson, MARS.)

Anda mungkin juga menyukai