Kepada Yth, Lippo Cikarang, 5 Oktober 2016

Direktur RS
Di RS Permata Keluarga
Lippo Cikarang

Perihal : Permohonan dan Pengajuan Penanggung Jawab Shift

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Reni Martini, AmK

Jabatan : Kepala Ruangan Perina

Dengan ini saya melakukan permohanan untuk mengajukan Perawat Penanggung Jawab Shift.
Pengajuan ini dilakukan berdasarkan kebutuhan ruangan dan karyawan tersebut sudah melakukan
beberapa test dan saya pribadi juga telah mengobservasi cara bekerjanya. Dengan ini saya
mengajukan:

Nama : Fitri Perdana, AmK

Jabatan : Perawat Penanggung Jawab Shift
Unit Kerja : Perina

Demikian permohan dan pengajuan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Mengetahui Menyetujui

(Reni Martini AmK) (Ike Widianingsih, AmK) (dr.Nisinno S K MARS) (dr. Y. Bambang S.)

Tembusan :
1. HRD
2. Manager HRD
3. Manager Keperawatan
Kepada Yth, Lippo Cikarang, 31 Mei 2016
Direktur RS
Di RS Permata Keluarga
Lippo Cikarang

Perihal : Penurunan Jabatan Kepala Ruangan Rawat Jalan

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ike Widianingsih AmK

Jabatan : Supervisor Keperawatan

Dengan ini saya melakukan penurunan jabatan Kepala Ruangan Rawat Jalan yang dikarenakan
kinerja kepala ruangan yang menurun sehingga beberapa pelayanan di rawat jalan sedikit mengalami
kendala. Oleh sebab itu, dengan beberapa pertimbangan, kami memutuskan untuk melakukan
beberapa perubahan. Pengajuan ini dilakukan berdasarkan kebutuhan ruangan dan pelayanan di
ruang rawat jalan. Dengan ini saya menurunkan menjadi perawat pelaksana :

Nama : Veggi Amelia Amd Keb

Jabatan : Kepala Ruangan Rawat Jalan
Unit Kerja : Rawat Jalan

Demikian surat penurunan jabatan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Mengetahui Menyetujui,

(Ike Widianingsih AmK) (dr.Nisinno S K MARS) (dr. Y. Bambang S.)

Tembusan : HRD
Manager HRD
Manager Keperawatan
Kepada Yth, Lippo Cikarang, 10 Juni 2016
Direktur RS
Di RS Permata Keluarga
Lippo Cikarang

Perihal : Permohonan dan Pengajuan mutasi perawat / bidan

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ike Widianingsih AmK

Jabatan : Supervisor Keperawatan

Dengan ini saya melakukan permohanan untuk mengajukan mutasi bidan yang bertugas di unit
Rawat Jalan ke unit VK.. Pengajuan ini dilakukan berdasarkan kebutuhan ruangan VK dan
karyawan tersebut sudah melakukan beberapa test dan saya pribadi juga telah mengobservasi cara
bekerjanya. Dengan ini saya mengajukan:

Nama : Yunita Puspita Sari Amd Keb

Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Rawat Jalan

Demikian permohan dan pengajuan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Mengetahui Menyetujui,

(Ike Widianingsih AmK) (dr.Nisinno S K MARS) (dr. Y. Bambang S.)

SPV Keperawatan Man Keperawatan Direktur

Tembusan : HRD
Manager HRD
Manager Keperawatan
Kepada Yth, Lippo Cikarang, 27 Juni 2016
Direktur RS
Di RS Permata Keluarga
Lippo Cikarang

Perihal : Permohonan dan Pengajuan Penanggung Jawab Shift

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ike Widianingsih AmK

Jabatan : Supervisor Keperawatan

Dengan ini saya melakukan permohanan untuk mengajukan Penanggung Jawab Shift RWI Lantai 5.
Pengajuan ini dilakukan berdasarkan kebutuhan ruangan dan karyawan tersebut sudah melakukan
beberapa test dan saya pribadi juga telah mengobservasi cara bekerjanya. Dengan ini saya
mengajukan:

Nama : Widayati Amd Kep

Jabatan : Perawat
Unit Kerja : RWI lantai 5

Demikian permohan dan pengajuan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Mengetahui Menyetujui,

(Ike Widianingsih AmK) (dr.Nisinno S K MARS) (dr. Y. Bambang S.)

Tembusan : HRD
Manager HRD
Manager Keperawatan
Kepada Yth, Lippo Cikarang, 1 Juli 2016
Direktur RS
Di RS Permata Keluarga
Lippo Cikarang

Perihal : Permohonan dan Pengajuan Kepala Ruangan Rawat Inap Lantai 3

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ike Widianingsih AmK

Jabatan : Supervisor Keperawatan

Dengan ini saya melakukan permohanan untuk mengajukan Kepala Ruangan Rawat Inap Lantai 3.
Pengajuan ini dilakukan berdasarkan kebutuhan ruangan dan karyawan tersebut sudah melakukan
beberapa test dan saya pribadi juga telah mengobservasi cara bekerjanya. Dengan ini saya
mengajukan:

Nama : Tetty Narlina Agustini

Jabatan : Perawat Penanggung Jawab Shift
Unit Kerja : Rawat Inap Lantai 3

Demikian permohan dan pengajuan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Mengetahui Menyetujui,

(Ike Widianingsih AmK) (dr.Nisinno S K MARS) (dr. Y. Bambang S.)

Tembusan : HRD
Manager HRD
Manager Keperawatan
Kepada Yth, Lippo Cikarang, 1 Juli 2016
Direktur RS
Di RS Permata Keluarga
Lippo Cikarang

Perihal : Permohonan dan Pengajuan Kepala Ruangan Rawat Inap Lantai 5

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ike Widianingsih AmK

Jabatan : Supervisor Keperawatan

Dengan ini saya melakukan permohanan untuk mengajukan Kepala Ruangan Rawat Inap Lantai 5.
Pengajuan ini dilakukan berdasarkan kebutuhan ruangan dan karyawan tersebut sudah melakukan
beberapa test dan saya pribadi juga telah mengobservasi cara bekerjanya. Dengan ini saya
mengajukan:

Nama : Cannur
Jabatan : Perawat Penanggung Jawab Shift
Unit Kerja : Rawat Inap Lantai 5

Demikian permohan dan pengajuan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Mengetahui Menyetujui,

(Ike Widianingsih AmK) (dr.Nisinno S K MARS) (dr. Y. Bambang S.)

Tembusan : HRD
Manager HRD
Manager Keperawatan
Kepada Yth, Lippo Cikarang, 13 Juli 2016
Direktur RS
Di RS Permata Keluarga
Lippo Cikarang

Perihal : Permohonan dan Pengajuan Penanggung Jawab Shift

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ike Widianingsih AmK

Jabatan : Supervisor Keperawatan

Dengan ini saya melakukan permohanan untuk mengajukan Penanggung Jawab Shift RWI Lantai 5.
Pengajuan ini dilakukan berdasarkan kebutuhan ruangan dan karyawan tersebut sudah melakukan
beberapa test dan saya pribadi juga telah mengobservasi cara bekerjanya. Dengan ini saya
mengajukan:

Nama : Resih Desita Amd Kep

Jabatan : Perawat
Unit Kerja : RWI lantai 3

Demikian permohan dan pengajuan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Mengetahui Mengetahui Menyetujui,

(Ike W AmK) (dr.Nisinno S K MARS) (dr.Imelda Mulyawati T) (dr. Y. Bambang S.)

Tembusan : HRD
Manager HRD
Manager Keperawatan
Kepada Yth, Lippo Cikarang, 27 Juli 2016
Direktur RS
Di RS Permata Keluarga
Lippo Cikarang

Perihal : Permohonan dan Pengajuan Kepala Ruangan Lantai 3

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ike Widianingsih AmK

Jabatan : Supervisor Keperawatan

Dengan ini saya melakukan permohanan untuk mengajukan Kepala Ruangan Lantai 3. Pengajuan ini
dilakukan berdasarkan kebutuhan ruangan dan karyawan tersebut sudah melakukan beberapa test
dan saya pribadi juga telah mengobservasi cara bekerjanya. Dengan ini saya mengajukan:

Nama : Tetty Narlina Agustini

Jabatan : Perawat Penanggung Jawab Shift
Unit Kerja : RWI lantai 3

Demikian permohan dan pengajuan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Mengetahui Mengetahui Menyetujui,

(Ike W AmK) (dr.Nisinno S K MARS) (dr.Imelda Mulyawati T) (dr. Y. Bambang S.)

Tembusan : HRD
Manager HRD
Manager Keperawatan
Kepada Yth, Lippo Cikarang, 3 Agustus 2016
Direktur RS
Di RS Permata Keluarga
Lippo Cikarang

Perihal : Permohonan dan Pengajuan Pelatihan HIPERKES

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ike Widianingsih AmK

Jabatan : Supervisor Keperawatan

Dengan ini saya melakukan permohanan untuk mengajukan Pelatihan HIPERKES. Pengajuan ini
dilakukan berdasarkan kebutuhan Rumah Sakit dan karyawanyang diajukan tersebut sudah
memberikan sumbangsih dan kinerja yang baik di RS Permata Keluarga dan saya pribadi juga telah
mengobservasi cara bekerjanya. Dengan ini saya mengajukan:

Nama : Atavia Novita Amd Kep

Jabatan : Perawat Penanggung Jawab Inhouse PT Indokuat
Unit Kerja : Inhouse PT Indokuat

Nama : Winni Maharani Amd Kep

Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Instalasi Rawat Jalan

Demikian permohan dan pengajuan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Mengetahui Mengetahui Menyetujui,

(Ike W AmK) (dr.Nisinno S K MARS) (dr.Imelda Mulyawati T) (dr. Y. Bambang S.)

Tembusan : HRD
Manager HRD
Manager Keperawatan
Kepada Lippo Cikarang, 9 Agustus 2016
Direktur RS
Di RS Permata Keluarga Yth,
Lippo Cikarang

Perihal : Permohonan dan Pengajuan Penanggung Jawab Shift

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bambang Andrian Saputra Amd Kep

Jabatan : Kepala Ruangan IGD

Dengan ini saya melakukan permohanan untuk mengajukan Penanggung Jawab Shift IGD.
Pengajuan ini dilakukan berdasarkan kebutuhan ruangan dan karyawan tersebut sudah melakukan
beberapa test dan saya pribadi juga telah mengobservasi cara bekerjanya. Dengan ini saya
mengajukan:

Nama : Tria Romadoni Amd Kep

Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : IGD

Nama : Jasma Amd Kep

Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : IGD

Demikian permohan dan pengajuan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Mengetahui Mengetahui Menyetujui,

(Bambang A.Amd Kep) (dr.Nisinno S K.MARS) (dr.Imelda Mulyawati T) (dr. Y. Bambang S.)

Tembusan : HRD
Manager HRD
Manager Keperawatan
 DAFTAR HADIR

Tanggal :
Petugas MOD :

NO UNIT JAM KEDATANGAN

1 Instalasi Rawat Jalan
2 Instalasi Gawat Darurat
3 Instalasi Kamar Operasi
4 Instalasi Kamar Bersalin
5 Instalasi Kamar Bayi
6 Instalasi Intensive CareUnit
7 Inst Rawat Inap Lantai 3
8 Inst Rawat Inap Lantai 5
9 Radiologi
10 Laboratorium
11 Farmasi
12 Gizi
13 Fisiotherapy
14 Medical Record
15 Security
16 Driver
17 Maintenance
18 Administrasi / Kasir
19 Front Office

Tanda tangan petugas MOD

( )

Kepada Yth, Lippo Cikarang, 23 Agustus 2016

Direktur RS
Di RS Permata Keluarga
Lippo Cikarang

Perihal : Permohonan dan Pengajuan Kepala Ruangan Lantai 5

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ike Widianingsih AmK

Jabatan : Supervisor Keperawatan

Dengan ini saya melakukan permohanan untuk mengajukan Kepala Ruangan Lantai 5. Pengajuan ini
dilakukan berdasarkan kebutuhan ruangan dan karyawan tersebut sudah melakukan beberapa test
dan saya pribadi juga telah mengobservasi cara bekerjanya. Dengan ini saya mengajukan:

Nama : Cannur Rajagukguk Amd Kep

Jabatan : Perawat Penanggung Jawab Shift
Unit Kerja : RWI lantai 5

Demikian permohan dan pengajuan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Mengetahui Mengetahui Menyetujui,

(Ike W AmK) (dr.Nisinno S K MARS) (dr.Imelda Mulyawati T) (dr. Y. Bambang S.)

Tembusan : HRD
Manager HRD
Manager Keperawatan

Kepada Yth, Lippo Cikarang, 23 Agustus 2016

Direktur RS
Di RS Permata Keluarga
Lippo Cikarang

Perihal : Permohonan dan Pengajuan Penanggung Jawab Shift lantai

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ike Widianingsih AmK

Jabatan : Supervisor Keperawatan

Dengan ini saya melakukan permohanan untuk mengajukan Penanggung Jawab Shift RWI Lantai 5.
Pengajuan ini dilakukan berdasarkan kebutuhan ruangan dan karyawan tersebut sudah melakukan
beberapa test dan saya pribadi juga telah mengobservasi cara bekerjanya. Dengan ini saya
mengajukan:

Nama : Siti Eliyah S.Kep

Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : RWI lantai 3

Demikian permohan dan pengajuan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Mengetahui Mengetahui Menyetujui,

(Ike W AmK) (dr.Nisinno S K MARS) (dr.Imelda Mulyawati T) (dr. Y. Bambang S.)

Tembusan : HRD
Manager HRD
Manager Keperawatan

Kepada Yth, Lippo Cikarang, 31 Agustus 2016

Direktur RS
Di RS Permata Keluarga
Lippo Cikarang

Perihal : Permohonan dan Pengajuan Kepala Ruangan Intensive Care Unit

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ike Widianingsih AmK

Jabatan : Supervisor Keperawatan

Dengan ini saya melakukan permohanan untuk mengajukan Kepala Ruangan Intensive Care Unit.
Pengajuan ini dilakukan berdasarkan kebutuhan ruangan dan karyawan tersebut sudah melakukan
beberapa test dan saya pribadi juga telah mengobservasi cara bekerjanya. Dengan ini saya
mengajukan:

Nama : Dewi Novalia Amd Kep

Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : ICU

Demikian permohan dan pengajuan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Mengetahui Mengetahui Menyetujui,

(Ike W AmK) (dr.Nisinno S K MARS) (dr.Imelda Mulyawati T) (dr. Y. Bambang S.)

Tembusan : HRD
Manager HRD
Manager Keperawatan

Kepada Yth, Lippo Cikarang, 31 Agustus 2016

Direktur RS
Di RS Permata Keluarga
Lippo Cikarang

Perihal : Penurunan Jabatan Kepala Ruangan Intensive Care Unit

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ike Widianingsih AmK

Jabatan : Supervisor Keperawatan

Dengan ini saya melakukan penurunan jabatan Kepala Ruangan ICU yang dikarenakan keputusan
pengunduran diri pertanggal 8 Oktober 2016 sehingga ICU membutuhkan sosok pemimpin atau
kepala ruangan yang baru . Oleh sebab itu, dengan beberapa pertimbangan, kami memutuskan untuk
melakukan beberapa perubahan. Pengajuan ini dilakukan berdasarkan kebutuhan ruangan dan
pelayanan di ICU. Dengan ini saya menurunkan menjadi perawat pelaksana :

Nama : M Wanta Dinata Amd Kep

Jabatan : Kepala Ruangan Rawat Jalan
Unit Kerja : ICU

Demikian surat penurunan jabatan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Mengetahui Mengetahui Menyetujui,

(Ike W AmK) (dr.Nisinno S K MARS) (dr.Imelda Mulyawati T) (dr. Y. Bambang S.)

Tembusan : HRD
Manager HRD
Manager Keperawatan

Kepada Yth, Lippo Cikarang, 1 September 2016

Direktur RS
Di RS Permata Keluarga
Lippo Cikarang

Perihal : Rotasi Perawat Pelaksana Unit Intensive Care Unit

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ike Widianingsih AmK

Jabatan : Supervisor Keperawatan

Dengan ini saya melakukan rotasi terhadap salah satu perawat Unit ICU yang dikarenakan hasil
evaluasi selama 2 bulan terakhir bekerja di Unit ICU, karyawan tersebut lemah dapat beberapa
kompetensi yang ada di unit ICU dan juga dikarenakan adanya kebutuhan tenaga perawat di IHC PT
Indokuat. Oleh sebab itu, dengan beberapa pertimbangan, kami memutuskan untuk melakukan rotasi
terhadap karyawan tersebut. Dengan ini saya mengajukan perawat di bawah ini:

Nama : Ezer Amd Kep

Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : ICU

Demikian surat pengajuan rotasi ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Mengetahui Mengetahui Menyetujui,

(Ike W AmK) (dr.Nisinno S K MARS) (dr.Imelda Mulyawati T) (dr. Y. Bambang S.)

Tembusan : HRD
Manager HRD
Manager Keperawatan

Kepada Lippo Cikarang, 5 Oktober 2016

Direktur RS
Di RS Permata Keluarga Yth,
Lippo Cikarang

Perihal : Permohonan dan Pengajuan Penanggung Jawab Shift

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Reni Martini Amd Kep

Jabatan : Kepala Ruangan Kamar Bayi Level I/II/III

Dengan ini saya melakukan permohanan untuk mengajukan Penanggung Jawab Shift Kamar Bayi
Level I/II/III. Pengajuan ini dilakukan berdasarkan kebutuhan ruangan dan karyawan tersebut sudah
melakukan beberapa test dan saya pribadi juga telah mengobservasi cara bekerjanya. Dengan ini
saya mengajukan:

Nama : Fitri Perdana S Kep

Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Kamar Bayi Level I/II/III

Demikian permohan dan pengajuan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Mengetahui Menyetujui,

(Reni M Amd Kep) (Ike W AmK) (dr.Nisinno S K.MARS) (dr.Imelda Mulyawati T) (dr. Y. Bambang S.)

Tembusan : HRD
Manager HRD
Manager Keperawatan

Kepada Yth, Lippo Cikarang, 25 Oktober 2016

Direktur RS
Di RS Permata Keluarga
Lippo Cikarang

Perihal : Permohonan dan Pengajuan Penanggung Jawab

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ike Widianingsih AmK

Jabatan : Supervisor Keperawatan

Dengan ini saya melakukan permohanan untuk mengajukan Penanggung Jawab IHC PT.Unilever.
Pengajuan ini dilakukan berdasarkan kebutuhan IHC dan karyawan tersebut sudah melakukan
beberapa test dan saya pribadi juga telah mengobservasi cara bekerjanya. Dengan ini saya
mengajukan:

Nama : Hendrik Virgian Amd Kep

Jabatan : Perawat
Unit Kerja : IHC PT Unilever

Demikian permohan dan pengajuan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Mengetahui Mengetahui Menyetujui,

(Ike W AmK) (dr.Nisinno S K MARS) (dr.Imelda Mulyawati T) (dr. Y. Bambang S.)

Tembusan : HRD
Manager HRD
Manager Keperawatan
Kepada Yth, Lippo Cikarang, 19 November 2016
Direktur RS
Di RS Permata Keluarga
Lippo Cikarang

Perihal : Permohonan dan Pengajuan rotasi perawat / bidan

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ike Widianingsih AmK

Jabatan : Supervisor Keperawatan

Dengan ini saya melakukan permohanan untuk mengajukan rotasi perawat yang bertugas di unit
IHC ke unit ICU.. Pengajuan ini dilakukan berdasarkan kebutuhan ruangan ICU dan karyawan
tersebut sudah saya observasi cara bekerjanya. Dengan ini saya mengajukan:

Nama : Muhammad Haikal Amd Kep

Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : IHC PT Indokuat

Demikian permohan dan pengajuan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Mengetahui Menyetujui,

(Ike Widianingsih AmK) (dr.Nisinno S K MARS) (dr.Imelda T ) (dr. Y. Bambang S.)

SPV Keperawatan Man Keperawatan Man HRD Direktur

Tembusan : HRD
Manager HRD
Manager Keperawatan

Kepada Yth, Lippo Cikarang, Desember 2016

Direktur RS
Di RS Permata Keluarga
Lippo Cikarang

Perihal : Permohonan dan Pengajuan rotasi perawat / bidan

Dengan ini saya melakukan permohanan untuk mengajukan rotasi perawat yang bertugas di unit
IHC ke unit IGD / ICU. Pengajuan ini dilakukan berdasarkan kebutuhan ruangan IGD / ICU dan
karyawan tersebut sudah saya observasi cara bekerjanya. Dengan ini saya mengajukan:

Nama : Muhammad Haikal Amd Kep

Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : IHC PT Indokuat

Demikian permohan dan pengajuan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Mengetahui Menyetujui,

(Ike Widianingsih AmK) (dr.Nisinno S K MARS) (dr.Imelda T ) (dr. Y. Bambang S.)

SPV Keperawatan Man Keperawatan Man HRD Direktur

Tembusan : HRD
Manager HRD
Manager Keperawatan

Kepada Yth, Lippo Cikarang, 5 Januari 2017

Direktur RS
Di RS Permata Keluarga
Lippo Cikarang

Perihal : Permohonan dan Pengajuan rotasi perawat

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ike Widianingsih AmK

Jabatan : Supervisor Keperawatan

Dengan ini saya melakukan permohanan untuk mengajukan rotasi perawat yang bertugas di unit
Kamar Bayi Level I/II/III ke unit ICU. Pengajuan ini dilakukan berdasarkan kebutuhan ruangan ICU
dan karyawan tersebut sudah saya observasi cara bekerjanya. Dengan ini saya mengajukan:

Nama : Mei Wahyu S Kep

Jabatan : PJ Shift
Unit Kerja : Kamar Bayi Level I/II/III

Demikian permohan dan pengajuan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Mengetahui Menyetujui,

(Ike Widianingsih AmK) (dr.Nisinno S K MARS) (dr.Imelda T ) (dr. Y. Bambang S.)

SPV Keperawatan Man Keperawatan Man HRD Direktur

Tembusan : HRD
Manager HRD
Manager Keperawatan

Kepada Yth, Lippo Cikarang, 11 Januari 2017

Direktur RS
Di RS Permata Keluarga
Lippo Cikarang

Perihal : Permohonan dan Pengajuan rotasi Kepala Ruangan

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ike Widianingsih AmK

Jabatan : Supervisor Keperawatan

Dengan ini saya melakukan permohanan untuk mengajukan rotasi Kepala Ruangan yang bertugas di
unit IGD ke unit Kamar Operasi dan sebaliknya. Pengajuan ini dilakukan berdasarkan kebutuhan
ruangan dan Kepala Ruangan tersebut sudah saya observasi cara bekerjanya. Dengan ini saya
mengajukan:

Nama : Bambang Adrian Amd Kep

Jabatan : Kepala Ruangan
Unit Kerja : IGD

DENGAN

Nama : Edi Setiawan AmK

Jabatan : Kepala Ruangan
Unit Kerja : Kamar Operasi

Demikian permohan dan pengajuan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Mengetahui Menyetujui,

(Ike Widianingsih AmK) (dr.Nisinno S K MARS) (dr.Imelda T ) (dr. Y. Bambang S.)

SPV Keperawatan Man Keperawatan Man HRD Direktur

Tembusan : HRD
Manager HRD
Manager Keperawatan
Kepada Yth, Lippo Cikarang, 5 Januari 2017
Direktur RS
Di RS Permata Keluarga
Lippo Cikarang

Perihal : Permohonan dan Pengajuan rotasi perawat

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ike Widianingsih AmK

Jabatan : Supervisor Keperawatan

Dengan ini saya melakukan permohanan untuk mengajukan rotasi perawat yang bertugas di unit
Kamar Bayi Level I/II/III ke unit ICU. Pengajuan ini dilakukan berdasarkan kebutuhan ruangan ICU
dan karyawan tersebut sudah saya observasi cara bekerjanya. Dengan ini saya mengajukan:

Nama : Mei Wahyu S Kep

Jabatan : PJ Shift
Unit Kerja : Kamar Bayi Level I/II/III

Demikian permohan dan pengajuan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Mengetahui Menyetujui,

(Ike Widianingsih AmK) (dr.Nisinno S K MARS) (dr.Imelda T ) (dr. Y. Bambang S.)

SPV Keperawatan Man Keperawatan Man HRD Direktur

Tembusan : HRD
Manager HRD
Manager Keperawatan

SURAT PENGAJUAN
Kepada Yth,
Direktur
Di RS Permata Keluarga
Lippo Cikarang

Perihal : Permohonan dan Pengajuan kultur ruangan dan alat kesehatan

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ike Widianingsih AmK

Jabatan : Pokja PPI RS

Dengan ini saya melakukan permohanan untuk mengajukan kultur ruangan dan alat kesehatan
dibawah ini :

NO UNIT KETERANGAN
1 Kamar Operasi Meja Operasi, lantai, dinding, AC
2 Kamar Bayi Random Inkubator
3 ICU / HCU / Isolasi Lantai, dinding
Pengajuan ini dilakukan berdasarkan pemenuhan kebutuhan Tim PPIRS dan tindakan tersebut dapat
mengacu pada program kerja Tim PPIRS.

Demikian permohan dan pengajuan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Mengetahui

(Ike Widianingsih AmK) (dr.Nisinno S K MARS)

Pokja PPI RS Man Pelayanan Medik

SURAT TEGURAN
Dengan ini member Surat Teguran Tertulis kepada :

Nama : Amelia Florida Sidabutar

Jabatan : Perawat Pelaksana Instalasi Rawat Inap 3

Dikarenakan saudara melakukan kesalahan meninggalkan status pasien pada saat

merujuk pasien ke RS Permata Keluarga Jababeka.

Demikian Surat Teguran ini disampaikan kepada saudara dengan harapan saudara
menyadari kesalahan saudara dan berusaha untuk memperbaiki kinerja dengan sungguh-
sungguh dan penuh rasa tanggung jawab.

Lippo Cikarang, 08 February 2017

Supervisor Keperawatan Manager Keperawatan

(Ike Widianingsih AmK) (dr.Nisinno S K MARS)

SURAT TEGURAN
Dengan ini member Surat Teguran Tertulis kepada :

Nama : Resih Desita

Jabatan : Penanggung Jawab Instalasi Rawat Inap 3

Dikarenakan saudara melakukan kesalahan meninggalkan saat bertugas, tidak meminta

izin kepada MOD dan Kepala Ruangan instalansi Lantai 3 dan tidak memfollow up
perawat pelaksana yang pada saat itu melakukan rujuk pasien, sehingga status pasien
tertinggal pada saat merujuk pasien ke RS Permata Keluarga Jababeka.

Demikian Surat Teguran ini disampaikan kepada saudara dengan harapan saudara
menyadari kesalahan saudara dan berusaha untuk memperbaiki kinerja dengan sungguh-
sungguh dan penuh rasa tanggung jawab.

Lippo Cikarang, 08 February 2017

Supervisor Keperawatan Manager Keperawatan

(Ike Widianingsih AmK) (dr.Nisinno S K MARS)

SURAT TEGURAN
Dengan ini member Surat Teguran Tertulis kepada :

Nama : Istiqomah
Jabatan : Perawat Pelaksana Instalasi Rawat Inap 5

Dikarenakan saudara melakukan kesalahan dalam memberikan obat pada saat pasien
pulang sehingga ada dua pasien yang tertukar obatnya.

Demikian Surat Teguran ini disampaikan kepada saudara dengan harapan saudara
menyadari kesalahan saudara dan berusaha untuk memperbaiki kinerja dengan sungguh-
sungguh dan penuh rasa tanggung jawab.

Lippo Cikarang, 08 February 2017

Supervisor Keperawatan Manager Keperawatan

(Ike Widianingsih AmK) (dr.Nisinno S K MARS)

SURAT TEGURAN
Dengan ini member Surat Teguran Tertulis kepada :

Nama : Ika Nurdiana

Jabatan : Perawat Pelaksana Instalasi ICU

Dikarenakan saudara melakukan kesalahan pada saat melepaskan sirkuit ventilator yang
menyebabkan salah satu sirkuit putus.

Demikian Surat Teguran ini disampaikan kepada saudara dengan harapan saudara
menyadari kesalahan saudara dan berusaha untuk memperbaiki kinerja dengan sungguh-
sungguh dan penuh rasa tanggung jawab.

Lippo Cikarang, 08 February 2017

Supervisor Keperawatan Manager Keperawatan

(Ike Widianingsih AmK) (dr.Nisinno S K MARS)

Kepada Yth, Lippo Cikarang, 10 Maret 2017

Direktur RS
Di RS Permata Keluarga
Lippo Cikarang
Perihal : Permohonan dan Pengajuan Pelatihan

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ike Widianingsih AmK

Jabatan : Supervisor Keperawatan

Dengan ini saya melakukan permohanan untuk mengajukan Pelatihan untuk saya dan beberapa
nama yang tersebut dalam lampiran. Pengajuan ini dilakukan berdasarkan kebutuhan Rumah Sakit
dan karyawan yang diajukan tersebut sudah memberikan sumbangsih dan kinerja yang baik di RS
Permata Keluarga. Dengan ini saya mengajukan:

Daftar nama dan unit terlampir.

Demikian permohan dan pengajuan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Mengetahui Mengetahui Menyetujui,

(Ike W AmK) (dr.Nisinno S K MARS) (dr.Imelda Mulyawati T) (dr. Y. Bambang S.)

Tembusan : HRD
Manager HRD
Manager Keperawatan

Kepada Yth, Lippo Cikarang, 10 Maret 2017

Direktur RS
Di RS Permata Keluarga
Lippo Cikarang
Perihal : Penurunan Jabatan Kepala Ruangan Rawat Inap lantai 3

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ike Widianingsih AmK

Jabatan : Supervisor Keperawatan

Dengan ini saya melakukan penurunan jabatan Kepala Ruangan Rawat Inap Lantai 3 yang
dikarenakan kinerja kepala ruangan yang kurang sesuai yang diharapkan sehingga beberapa
pelayanan di rawat inap sedikit mengalami sendikit kendala. Oleh sebab itu, dengan beberapa
pertimbangan, kami memutuskan untuk melakukan beberapa perubahan. Pengajuan ini dilakukan
berdasarkan kebutuhan ruangan dan pelayanan di ruang rawat jalan. Dengan ini saya menurunkan
menjadi perawat penanggung jawab shift :

Nama : Tetty Marlina

Jabatan : Kepala Ruangan Rawat Inap Lantai 3
Unit Kerja : Rawat Inap Lantai 3

Demikian surat penurunan jabatan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Mengetahui Mengetahui Menyetujui,

(Ike W AmK) (dr.Nisinno S K MARS) (dr.Imelda Mulyawati T) (dr. Y. Bambang S.)

Tembusan : HRD
Manager HRD
Manager Keperawatan

Kepada Yth, Lippo Cikarang, 10 Maret 2017

Direktur RS
Di RS Permata Keluarga
Lippo Cikarang
Perihal : Permohonan dan Pengajuan Kepala Ruangan Lantai 5

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ike Widianingsih AmK

Jabatan : Supervisor Keperawatan

Dengan ini saya melakukan permohanan untuk mengajukan Kepala Ruangan Lantai 5. Pengajuan ini
dilakukan berdasarkan kebutuhan ruangan dan karyawan tersebut sudah melakukan beberapa test
dan saya pribadi juga telah mengobservasi cara bekerjanya. Dengan ini saya mengajukan:

Nama : Esty Rostiawaty Y Amd Kep

Jabatan : Perawat Penanggung Jawab Shift
Unit Kerja : RWI lantai 5

Demikian permohan dan pengajuan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Mengetahui Mengetahui Menyetujui,

(Ike W AmK) (dr.Nisinno S K MARS) (dr.Imelda Mulyawati T) (dr. Y. Bambang S.)

Tembusan : HRD
Manager HRD
Manager Keperawatan

Kepada Yth, Lippo Cikarang, 10 March 2017

Direktur RS
Di RS Permata Keluarga
Lippo Cikarang
Perihal : Permohonan dan Pengajuan Kepala Ruangan Lantai 3

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ike Widianingsih AmK

Jabatan : Supervisor Keperawatan

Dengan ini saya melakukan permohanan untuk mengajukan Kepala Ruangan Lantai 3. Pengajuan ini
dilakukan berdasarkan kebutuhan ruangan dan karyawan tersebut sudah melakukan beberapa test
dan saya pribadi juga telah mengobservasi cara bekerjanya. Dengan ini saya mengajukan:

Nama : Cannur Rajagukguk Amd Kep

Jabatan : Kepala Ruangan Rawat Inap Lantai 5
Unit Kerja : RWI lantai 3

Demikian permohan dan pengajuan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Mengetahui Mengetahui Menyetujui,

(Ike W AmK) (dr.Nisinno S K MARS) (dr.Imelda Mulyawati T) (dr. Y. Bambang S.)

Tembusan : HRD
Manager HRD
Manager Keperawatan

Kepada Yth, Lippo Cikarang, 10 Maret 2017

Direktur RS
Di RS Permata Keluarga
Lippo Cikarang
Perihal : Permohonan dan Pengajuan Mutasi Kepala Ruangan

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ike Widianingsih AmK

Jabatan : Supervisor Keperawatan

Dengan ini saya melakukan permohanan untuk mengajukan Mutasi Kepala Ruangan Keperawatan
yang bertugas di unit Rawat Inap Lantai 5 ke unit Rawat Inap Lantai 3. Pengajuan ini dilakukan
berdasarkan kebutuhan ruangan dan karyawan tersebut sudah saya observasi cara bekerjanya.
Dengan ini saya mengajukan:

Nama : Cannur Rajagukguk Amd Kep

Jabatan : Kepala Ruangan
Unit Kerja : Rawat Inap Lantai 5

Demikian permohan dan pengajuan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Mengetahui Menyetujui,

(Ike Widianingsih AmK) (dr.Nisinno S K MARS) (dr.Imelda T ) (dr. Y. Bambang S.)

SPV Keperawatan Man Keperawatan Man HRD Direktur

Tembusan : HRD
Manager HRD
Manager Keperawatan