Nomor :

Hal : Surat Permohonan Penambahan Staf Keperawat di Ruang

UGD
Lampiran :-

Kepada,

Yth. Bapak Kepala Bidang

Keperawatan RSUD Waikabubak
di
Tempat

Dengan perantara surat ini, saya Rofina Naben, A.Md.Kepselaku

Kepala Unit Gawat Darurat RSUD Waikabubak ingin mengajukan
permohonan penambahan tenaga Perawat, mengingat terdapat kendala
sebagai berikut:
1. Tiga orang Perawat di Unit Gawat Darurat sedang menjalani kuliah
2. Di Unit Gawat Darurat
Apabila pada saat bersamaan, perawat sedang menjalani kuliah dan
ada perawat yang berhalangan hadir karena sakit atau pun cuti,
maka perawat yang bertugas pada shift tertentu berkurang, sehingga
menghambat pelayanan kepada Pasien.
a. Tugas perawat di UGD adalah:
- Melakukan asuhan keperawatan pasien :
 Mengkaji keadaan pasien;
 Membuat rencana keperawatan;
 Melakukan tindakan keperawatan;
 Melakukan evaluasi;
- Melakukan tindakan keperawatan
- Melakukan pencatatan dan pendokumentasian.
Demikian kendala yang kami hadapi di Unit Gawat Darurat, mohon
kiranya untuk mempertimbangkan penambahan ( )tenaga perawat dan ( )
cleaning service. Demikian surat permohonan ini, atas perhatian Bapak
Kepala Bidang Keperawatan saya ucapkan terima kasih banyak.

Waikabubak,
Hormat Saya,

Rofina Naben, A.Md.Kep

NIP : 19651231 198803 2 214
Nomor :
Hal : Surat Permohonan Penambahan StafKeperawat di Ruang ICU
Lampiran :-

Kepada,
Yth. Bapak Kepala Bidang
Keperawatan RSUD Waikabubak
di
Tempat

Dengan perantara surat ini, saya Regina P.Leba,A.Md.Kepselaku

Kepala Instalasi Care Unit RSUD Waikabubak ingin mengajukan
permohonan penambahan tenaga Perawat, mengingat terdapat kendala
sebagai berikut:
- Tiga orang Perawat di Unit Gawat Darurat sedang menjalani kuliah
- Di Unit Gawat Darurat
Apabila pada saat bersamaan, perawat sedang menjalani kuliah dan
ada perawat yang berhalangan hadir karena sakit atau pun cuti, maka
perawat yang bertugas pada shift tertentu berkurang, sehingga
menghambat pelayanan kepada Pasien.
Tugas perawat di ICU adalah:
- Melakukan pertolongan pertama kepada pasien dalam keadaan gawat
darurat secara tepat dan cepat
- Menyiapkan fasilitas dan lingkungan di Instalasi Anestesiologi dan
Reanimasi untuk kelancaran pelayanan
- Memberikan asuhan keperawatan yang telah dilakukan
- Menerima pasien baru sesuai dan ketentuan yang berlaku serta
melaksanakan orientasi kepada Pasien dan mengirim penderita ke
Instalasi lain
- Melaksanakan tindakan delegasi medis ( Infus, Oksigenasi, dll )
Demikian kendala yang kami hadapi di Instalasi Care Unit, mohon
kiranya untuk mempertimbangkan penambahan ( )tenaga perawat dan ( )
cleaning sarvice. Demikian surat permohonan ini, atas perhatian Bapak
Kepala Bidang Keperawatan saya ucapkan terima kasih banyak.

Waikabubak,
Hormat Saya,

Regina P.Leba,A.Md.Kep
NIP : 19640626 199203 2 006
Nomor :
Hal : Surat Permohonan Penambahan StafKeperawat di Ruang
NICU
Lampiran :-

Kepada
Yth. Bapak Kepala Bidang
Keperawatan RSUD Waikabubak
di
Tempat

Dengan perantara surat ini, saya Yopi A.Dona,A.Md.Kepselaku Kepala

NICU RSUD Waikabubak ingin mengajukan permohonan penambahan
tenaga Perawat, mengingat terdapat kendala sebagai berikut:
- Tiga orang Perawat di Unit Gawat Darurat sedang menjalani kuliah
- Di Unit Gawat Darurat
Apabila pada saat bersamaan, perawat sedang menjalani kuliah dan
ada perawat yang berhalangan hadir karena sakit atau pun cuti, maka
perawat yang bertugas pada shift tertentu berkurang, sehingga
menghambat pelayanan kepada Pasien.
Tugas perawat di NICU adalah:
- Bersama anggota tim menerima operan tugas jaga dari anggota tim yang
tugas malam.
- Melakukan pengkajian, menetapkan masalah / diagnose dan
perencanaan kep. kepada semua pasien yang menjadi tanggung-
jawabnya dan ada bukti di rekam kep.
- Melakukan evaluasi hasil kepada setiap pasien sesuai tujuan yang ada
dalam perencanaan asuhan kep. dan ada bukti dalam rekam kep.
- Mendampingi visite dokter dan mencatat instruksi dokter, khususnya
bila ada program pengobatan pasien

Demikian kendala yang kami hadapi di NICU, mohon kiranya untuk

mempertimbangkan penambahan ( )tenaga perawat dan ( ) cleaning
sarvice. Demikian surat permohonan ini, atas perhatian Bapak Kepala
Bidang Keperawatan saya ucapkan terima kasih banyak.

Waikabubak,
Hormat Saya,

Yopi A.Dona,A.Md.Kep
NIP : 19790928 200503 2 014
Nomor :
Hal : Surat Permohonan Penambahan Staf di Ruang Laboratorium
Lampiran :-
Kepada,

Yth. Bapak Kepala Bidang Penunjang Pelayanan

Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan

di
Tempat

Dengan perantara surat ini, saya Wihelmina H. Sape, AMAK selaku

Kepala Laboratorium RSUD Waikabubak ingin mengajukan permohonan
penambahan tenaga Analis, mengingat terdapat kendala sebagai berikut:
- Tiga orang Perawat di Unit Gawat Darurat sedang menjalani kuliah
- Di Unit Gawat Darurat
Apabila pada saat bersamaan, perawat sedang menjalani kuliah dan
ada perawat yang berhalangan hadir karena sakit atau pun cuti, maka
perawat yang bertugas pada shift tertentu berkurang, sehingga
menghambat pelayanan kepada Pasien.
Tugas perawat di Laboratorium adalah:
- Bersama anggota tim menerima operan tugas jaga dari anggota tim
yang tugas malam.

Demikian kendala yang kami hadapi di Laboratorium, mohon kiranya

untuk mempertimbangkan penambahan ( )tenaga perawat dan ( )
cleaning sarvice. Demikian surat permohonan ini, atas perhatian Bapak
Kepala Bidang Penunjang saya ucapkan terima kasih banyak.

Waikabubak,
Hormat Saya,

Wihelmina H. Sape, AMAK

NIP : 19880108 201001 2 016
Nomor :
Hal : Surat Permohonan Penambahan Staf di Ruang Radiologi
Lampiran :-

Kepada,
Yth. Bapak Kepala Bidang Penunjang Pelayanan
Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan

di
Tempat

Dengan perantara surat ini, saya Sigit Susanto selaku Kepala

Radiologi RSUD Waikabubak ingin mengajukan permohonan penambahan
tenaga Radiografer, mengingat terdapat kendala jumlah pasien yang
semakin meningkat dari ruang rawat inap maupun pasien dari poloklinik.
Apabila pada saat bersamaan,ada petugas yang berhalangan hadir
karena sakit atau pun cuti, maka tidak ada yang mengganti jadwal kerja
petugas yang berhalangan, sehingga menghambat pelayanan kepada
Pasien.
Tugas Radiografer adalah:
- Melakukan ceklist kelengkapan isi ruangan X-Ray Konvensional
- Melakukan pemasangangan alat X-Ray Konvensional
- Melaporkan setiap kerusakan alat X-Ray Konvensional kepada
Koordinator
- Melaksanakan Radiografi Alat Gerak Atas (Ext. Superior)
- Melaksanakan Radiografi Alat Gerak Bawah (Ext. Inferior)
- Melaksanakan Radiografi Perut / Abdomen
- Melaksanakan Radiografi Dada / Thorax
- Melaksanakan Radiografi Tulang Belakang / Columna Vertebralis

Demikian kendala yang kami hadapi di Radiologi, mohon kiranya

untuk mempertimbangkan penambahan ( )tenaga radiografer. Demikian
surat permohonan ini, atas perhatian Bapak Kepala Bidang Peninjang saya
ucapkan terima kasih banyak.

Waikabubak,
Hormat Saya,

Sutarto Sigit, A.Md

NIP. 19700207 199903 1 005
Nomor :
Hal : Surat Permohonan Penambahan Staf Keperawat di Bangsal
Bedah
Lampiran :-

Kepada,
Yth. Bapak Bidang Keperawatan Di
RSUD Waikabubak
di
Tempat

Dengan perantara surat ini, saya Karolina Malo,A.Md.Kepselaku

Kepala Bangsal Bedah RSUD Waikabubak ingin mengajukan permohonan
penambahan tenaga Perawat, mengingat terdapat kendala sebagai berikut:
- Tiga orang Perawat di Unit Gawat Darurat sedang menjalani kuliah
- Di Unit Gawat Darurat
Apabila pada saat bersamaan, perawat sedang menjalani kuliah dan
ada perawat yang berhalangan hadir karena sakit atau pun cuti, maka
perawat yang bertugas pada shift tertentu berkurang, sehingga
menghambat pelayanan kepada Pasien.
Tugas perawat di NICU adalah:
- Melakukan pengkajian keperawatan dan menentukan diagnosa
keperawatan sesuai batas kewenangannya
- Menyusun rencana keperawatan sesuai dengan kemampuannya
- Melakukan tindakan keperawatan kepada pasien sesuai kebutuhan
dan batas kemampuannya, antara lain:
- Melaksanakan tindakan pengobatan sesuai program pengobatan.
- Memberi penyuluhan kesehatan kepada pasien dan keluarganya
mengenai penyakitnya.
- Merawat luka bekas oprasi

Demikian kendala yang kami hadapi di Bangsal Bedah, mohon

kiranya untuk mempertimbangkan penambahan ( )tenaga perawat.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian Bapak Kepala Bidang
Keperawatan saya ucapkan terima kasih banyak.

Waikabubak,
Hormat Saya,

Karolina Malo,A.Md.Kep
NIP : 19700202 199301 2 002
Nomor :
Hal : Surat Permohonan Penambahan Staf Keperawatan di Bangsal
Interna
Lampiran :-

Kepada,
Yth. Bapak Kepala Bidang
Keperawatan RSUD Waikabubak

Dengan perantara surat ini, saya Ni Putu Susilawati,A.Md.Kep selaku

Kepala Rawat Inap Bedah RSUD Waikabubak ingin mengajukan
permohonan penambahan tenaga Perawat, mengingat terdapat kendala
sebagai berikut:
- Tiga orang Perawat di Unit Gawat Darurat sedang menjalani kuliah
- Di Unit Gawat Darurat
Apabila pada saat bersamaan, perawat sedang menjalani kuliah dan
ada perawat yang berhalangan hadir karena sakit atau pun cuti, maka
perawat yang bertugas pada shift tertentu berkurang, sehingga
menghambat pelayanan kepada Pasien.
Tugas perawat di Bangsal Interna adalah:
- Melakukan pengkajian keperawatan dan menentukan diagnosa
keperawatan sesuai batas kewenangannya
- Menyusun rencana keperawatan sesuai dengan kemampuannya
- Melakukan tindakan keperawatan kepada pasien sesuai kebutuhan
dan batas kemampuannya, antara lain:
- Melaksanakan tindakan pengobatan sesuai program pengobatan.
- Memberi penyuluhan kesehatan kepada pasien dan keluarganya
mengenai penyakitnya.

Demikian kendala yang kami hadapi di Bangsal Interna, mohon

kiranya untuk mempertimbangkan penambahan ( )tenaga perawat.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian Bapak Kepala Bidang
Keperawatan saya ucapkan terima kasih banyak.

Waikabubak,
Hormat Saya,

Ni Putu Susilawati,A.Md.Kep
NIP : 19851216 2010101 2 043
Nomor :
Hal : Surat Permohonan Penambahan Staf Keperawatan di Bangsal
Anak
Lampiran :-
Kepada,
Yth. Bapak Kepala Bidang
Keperawatan RSUD Waikabubak
di
Tempat

Dengan perantara surat ini, saya Maria Ulfa, A.md.Kepselaku Kepala

Bangsal Anak RSUD Waikabubak ingin mengajukan permohonan
penambahan tenaga Perawat, mengingat terdapat kendala sebagai berikut:
- Tiga orang Perawat di Unit Gawat Darurat sedang menjalani kuliah
- Di Unit Gawat Darurat
Apabila pada saat bersamaan, perawat sedang menjalani kuliah dan
ada perawat yang berhalangan hadir karena sakit atau pun cuti, maka
perawat yang bertugas pada shift tertentu berkurang, sehingga
menghambat pelayanan kepada Pasien.
Tugas perawat di Bangsal Interna adalah:
- Menerima pasien baru sesuai prosedur
- Melakukan pengkajian keperawatan dan menentukan diagnosa
keperawatan sesuai batas kewenangannya
- Menyusun rencana keperawatan sesuai dengan kemampuannya
- Melakukan tindakan keperawatan kepada pasien sesuai kebutuhan
dan batas kemampuannya, antara lain:
o Melaksanakan tindakan pengobatan sesuai program
pengobatan.
o Memberi penyuluhan kesehatan kepada pasien dan
keluarganya mengenai penyakitnya.

Demikian kendala yang kami hadapi di Bangsal Anak, mohon kiranya

untuk mempertimbangkan penambahan ( )tenaga perawat. Demikian
surat permohonan ini, atas perhatian Bapak Kepala Bidang Keperawatan
saya ucapkan terima kasih banyak.

Waikabubak,
Hormat Saya,

Maria Ulfa, A.md.Kep

NIP : 19831023 200804 2 001
Nomor :
Hal : Surat Permohonan Penambahan Tenaga Bidan di Ruang
Kebidanan
Lampiran : -

Kepada,
Yth. Bapak Kepala Bidang
Keperawatan RSUD Waikabubak
di
Tempat

Dengan perantara surat ini, saya Fitria Sri Utami, A.Md.Kebselaku

Kepala Ruang Kebidanan RSUD Waikabubak ingin mengajukan
permohonan penambahan tenaga Bidan, mengingat terdapat kendala
sebagai berikut:
- Tiga orang Perawat di Unit Gawat Darurat sedang menjalani kuliah
- Di Unit Gawat Darurat
Apabila pada saat bersamaan, perawat sedang menjalani kuliah dan
ada perawat yang berhalangan hadir karena sakit atau pun cuti, maka
perawat yang bertugas pada shift tertentu berkurang, sehingga
menghambat pelayanan kepada Pasien.
Tugas perawat di Bangsal Interna adalah:
- Menyiapkan peralatan/media untuk kelancaran pemberian
pelayanan kepada pasien
- Menerima pasien yang akan bersalin/pasien lain yang akan dirawat
di kamar bersalin
- Membuat inform consent persetujuan untuk dirawat (apabila belum
dibuat)
- Melakukan anamneses/pengkajian kebidanan dan membuat analisa
data, serta membuat diagnosa kebidanan sesuai batas
kemampuannya
- Melakukan tindakan antisipasi dan atau tindakan kedaruratan pada
pasien gawat sesuai protap sesuai batas kemampuan dan
kewenangan misalnya :
o Perdarahan pada kehamilan/persalinan
o Kejang pada pasien eklampsi, kemudian segera melaporkan
tindakan yang
- Memantau dan menilai keadaan pasien antara lain :
o Proses persalinan : kala I, kala II, kala III dan kala IV
o Keadaan bayi baru lahir normal
- Merawat dan meneliti bayi lahir normal :
o Member identitas bayi : gelang dengan nama ibu, cap kaki kanan
dan kiri pada status ibu dan bayi
 o Mengukur antropometri : LK, LD, LP, LLA, PB, BB
o Menilai APGAR
o Melakukan bonding awal
o Melatih meneteki bayi
- Member tahu kepada ibu/keluarga dengan mempertimbangkan aspek
psikologis, mengenai keadaan bayi khususnya apabila ada
kelainan/cacat.
- Memberikan penyuluhan kesehatan kepada pasien / keluarga antara
lain :
o Kebersihan perorangan
o Keluarga Berencana
o Perawatan payudara
o Perawatan masa nifas Perawatan tali pusat bayi
o ASI eksklusif
- Merujuk ibu dan bayinya ke ruang rawat disertai berkas status
melalui serah terima baik lisan maupun tertulis
- Mengambil sediaan untuk keperluan pemeriksaan laboratorium
- Menyiapkan pasien untuk tindakan SC :
o Memasang infus
o Memasang dower kateter
o Mencukur rambut pubis
o Melakukan skin test untuk antibiotika
o Membuat inform consent
o Mengambil sampel darah
o Usaha darah ke PMI
o Ambulansi pasien untuk kamar operasi
- Menyiapkan peralatan dan pasien untuk tindakan :
o Pemasangan balon kateter
o Vakum ekstraksi
o Persalinan sungsang

Demikian kendala yang kami hadapi di Ruang Kebidanan, mohon

kiranya untuk mempertimbangkan penambahan ( )tenaga bidan.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian Bapak Kepala Bidang
Keperawatan saya ucapkan terima kasih banyak.

Waikabubak,
Hormat Saya,

Fitriani Sri Utami, A.Md.Keb

NIP : 19820722 200904 2 002
Nomor :
Hal : Surat Permohonan Penambahan Tenaga Asisten Apoteker
Lampiran :-

Kepada,
Yth. Bapak Kepala Bidang Penunjang Pelayanan
Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan

di
Tempat

Dengan perantara surat ini, saya Lusiana Molla, S.Farm, Aptselaku

Kepala Unit Farmasi RSUD Waikabubak ingin mengajukan permohonan
penambahan tenaga Asisten Apoteker (AA), mengingat terdapat kendala
sebagai berikut:
- Dua orang AA di Unit Farmasi sedang menjalani kuliah
Apabila pada saat bersamaan, AA sedang menjalani kuliah dan ada
AA yangberhalangan hadir karena sakit atau pun cuti, maka hanya satu
orang AA yang bertugas pada shift tertentu, sehingga menghambat
pelayanan kepada Pasien dan Perawat atau pun Unit lainnya yang
membutuhkan pelayanan Farmasi.
- Di Gudang Farmasi
o Apabila AA di Gudang Farmasi berhalangan hadir, maka otomatis
Gudang Farmasi akan tutup, sehingga menghambat pelayanan
Farmasi kepada Pasien dan Perawat atau pun Unit lainnya
bilamana stok obat di Unit Farmasi habis karena jumlah
pemakaian melebihi limit stok. Begitu juga halnya dengan
pemakaian Barang Medis Habis Pakai yang melebihi limit stok.
- Tugas AA di Gudang Farmasi adalah:
o Mencantumkan sumber obat, jumlah obat masuk, nomor batch
dan tanggal kadaluwarsa obat ke dalam kartu stok.
o Menyiapkan obat orderan unit Farmasi dan unit lainnya untuk
Barang Medis Habis Pakai
o Melakukan mutasi ke unit Farmasi dan unit lainnya
o Memasukkan Faktur pembelian dan Surat Pemesanan Obat dari
Unit lain ke dalam komputer
- Melakukan pencarian faktur asli obat-obat yang mendekati
masa kadaluwarsa sebelum melakukan retur terhadap obat-obat
kadaluwarsa tersebut kepada Distributor.

Demikian kendala yang kami hadapi di Unit Farmasi dan Gudang

Farmasi, mohon kiranya untuk mempertimbangkan penambahan tenaga
satu Asisten Apoteker untuk Unit Farmasi dan satu Asisten Apoteker untuk
Gudang Farmasi. Demikian surat permohonan ini, atas perhatian Bapak
Kepala Bidang Penunjang saya ucapkan terima kasih banyak.

Waikabubak,
Hormat Saya,

Lusiana Molla, S.Farm, Apt

NIP : 190820929 200804 2 002

Nomor :
Hal : Surat Permohonan Penambahan Tenaga di Ruang Jenazah
Lampiran :-

Kepada,
Yth. Bapak Kepala Bidang Penunjang Pelayanan
Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan

di
Tempat

Denganini, saya yang bertandatangan dibawah ini atas nama Imanuel

Sakan selaku Kepala Ruang Jenazah RSUD Waikabubak ingin mengajukan
permohonan penambahan tenaga, mengingat terdapat kendala sebagai
berikut:
- Belum tersedianya petugas Administrasi
- Masih kurangnya tenaga di ruang jenazah yang bertugas
Apabila pada saat bersamaan, petugas sedang berhalangan hadir
karena sakit atau pun cuti maka tidak ada penggantian tenaga, sehingga
menghambat pelayanan di ruang jenazah.
Uraian Tugas kamar jenazah adalah:
- Menerima Jenazah
- Memandikan jenazah
- Mengikuti Otopsi
- Pengawetan Jenazah
- Penyerahan jenazah kepada keluarga
Demikian kendala yang kami hadapi di Ruang Jenazah, mohon
kiranya untuk mempertimbangkan penambahan jumlah tenaga petugas
kamar jenazah sebanyak 3 orang dan jumlah administrasi 1 orang.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian Bapak Kepala Bidang
Penunjang saya ucapkan terima kasih banyak.
Waikabubak,
Hormat Saya,

Imanuel Sakan
NIP : 19701209 200801 1 010