Palembang,

Kepada Yth,
Kabid Keperawatan RSUD Palembang BARI
Di
Perihal : Permohonan Kredensial Palembang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Bersama ini saya bermaksud mengajukan permohonan Kredensial guna mendapatkan
kewenangan klinis dalam melakukan pelayanan keperawatan di Rumah Sakit Umum
Daerah Palembang BARI, sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Ijazah
2. Fotocopy STR dan SIK
3. Fotocopy Kartu PPNI
4. Fotocopy sertifikat pelatihan dan kompetensi
5. Surat pengangkatan sebagai pegawai RSUD Palembang BARI
6. Usulan Kewenangan Klinis

Demikianlah permohonan ini dibuat, atas perkenan Ibu diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Palembang,
Kepala Ruangan Pemohon
 REKOMENDASI KREDENSIAL PERAWAT/BIDAN

A. IDENTITAS PERAWAT/BIDAN
1. Nama :
2. Pendidikan :
3. NIP/NIK :
4. RuangPerawatan :
5. Kualitas PK :

Status Kredensialing Yang Diusulkan (beri tanda V)

Awal
Kenaikan Tingkat
PemulihanKewenangan

B. TIM KREDENSIAL
Ketua : Supartini, S.Kep
Anggota : 1. Linda Marni, S.Kep
2. Riska Apriyanti, S.Kep
3. Impiyani, S.Kep., Ns.
4. Dian Fundarila, A.M.K

C. VERIFIKASI MUTU PROFESI (SEMINATAN)

Kemampuan Saat
Proses Kredensialing
Ini
Kewenangan Klinis Yang Diajukan Rekomendasi
Mandir Supervis
Tidak
i i Disetujui
Disetujui
Melakukan pengkajian keperawatan
dasar pada Keluarga
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
Oksigenasi kompleks
Memberikan nutrisi enteral
Memberikan nutrisi parenteral
Manajemen mual muntah
Melakukan bladder training
Melakukan massage pada kulit tertekan

Melakukan komunikasi terapeutik

dalam pemberian asuhan keperawatan
Memfasilitasi keluarga untuk
mengekspresikan perasaan
Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)

Memfasilitasi suasana lingkungan yang

tenang dan aman
Perawatan luka
Melakukan tindakan keperawatan pada
kondisi gawat darurat/ bencana/kritikal

Melakukan tindakan keperawatan pada

pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko rendah (bedah minor)
pada tahap: Pre-operasi

Melakukan tindakan keperawatan pada

pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko rendah (bedah minor)
pada tahap: Post-operasi

Melakukan Range of motion (ROM)

pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi pada pasien dengan
berbagai kondisi
Memberikan perawatan pada pasien
menjelang ajal sampai meninggal

Memberikan dukungan dalam proses

kehilangan, berduka dan kematian

Melakukan pendokumentasian pada

tahap pengkajian keperawatan
Melakukan pendokumentasian pada
tahap terampilan tindakan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu
perawat
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedi amenanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan yang berlaku.
Nama Pemohon Linda Marni, S.Kep
Tanda Tangan

D. REKOMENDASI KREDENSIAL

Berdasarkan hasil siding kredensial Sub Komite Kredensial/ Mitra Bestari/

peserta Direkomendasikan / Tidak Verifikator :
Direkomendasikan untuk Nama Tanda Tangan
mendapatkan Rincian Kewenangan 1. Supartini, S.Kep 1.
Klinis Keperawatan 2. Linda Marni, S.Kep 2
Catatan : 3. Riska Apriyanti, S.Kep 3.
4. Impiyani, S.Kep., Ns. 4.
5. Dian Fundarila, A.M.K 5.

Saya sudah mendapatkan umpan Perawat/Bidan

balik dan saya menerima keputusan Nama :
siding kredensial Tanda Tangan :
Tanggal :
 SURAT PENUGASAN KLINIK
(CLINICAL APPOINTMENT ) KEPERAWATAN
NO : / / RSUD /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj.MAKIANI, S.H.,M.M.,MARS

N i p : 196504131996032001

Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda / IV.c

Jabatan : Direktur RSUD Palembang BARI Palembang.

Dengan ini menugaskan kepada :

Nama :

Nip :

Pangkat / Golongan :

Pendidikan Terakhir :

Lingkup Penugasan :

Kepada yang bersangkutan diberikan penugasan kerja klinik, untuk melakukan Pelayanan
keperawatan di lingkungan RSUD Palembang BARI sesuai dengan Kewenangan klinik
( Clinical Previlage ) yang telah ditentukan Surat Penugasan Ini berlaku sejak tanggal, 2 Januari
2018 sampai dengan Tanggal, 2 Januari 2021

Demikian surat penugasan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Palembang,

Direktur RSUD Palembang BARI

 dr. Hj.
MAKIANI,S.H.,M.M.,MARS
Pembina Utama Muda.
Nip. 196504131996032001