Lampiran : 1

Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas

Sumber Sari
Tentang : Kriteria Pendelegasian wewenang
FKTP Puskesmas Sumber Sari
Nomor : 445/ /SK/PKM-SS/2023

PENDELEGASIA WEWENANG
1. Kefarmasian
Jadwal pelayanan Kefarmasian di puskesmas Sumber Sari
No Uraian Waktu Pelaksanaan
1. Pelayanan Kefarmasian di Apotek 7.00 s/d 14.00
2. Pelayanan Kefarmasian di Jejaring 7.00 s/d 14.00

Melimpahkan wewenang dalam melaksanakan Pelayanan Kefarmasian

Kepada :
No Unit / Jejaring Penanggung Jawab

1. Ruang Tindakan/ Gawat Darurat Dokter/ Petugas

Petugas
2. Ruang persalinan dan Pasca Salin Petugas Piket
3. Puskesmas Pembantu Desa Nugraeni Puji Lestari ,Am.Keb
Wanareja
4. Praktik Bidan Desa Wana Mulya Mulyani, SKM
5. Praktik Bidan Desa Wana Arum Khairani, Am.Keb

Untuk dapat melaksanakan limpahan tugas pelayanan kefarmasiaan dan

kemudian di laporkan ke penanggung jawab kefarmasian Puskesmas
sumbersari , antara lain :
1. Perencanaan Kebutuhan Obat dan BMHP
2. Permintaan Obat dan BMHP
3. Penerimaan Obat dan BMHP
4. Penyimpanan Obat dan BMHP
5. Pelayanan Resep,
6. Pemberian Informasi Obat
7. Pelaporan Efek Samping Obat (MESO)
2. Tenaga Medis
No Nama Petugas Jabatan
1. dr. Nursyah Fitri Dokter Umum
2. dr. Puji Lestari Dokter Umum
3. dr. Ringky Costantin Dokter Umum

Petugas yang mendapatkan pelimpahan wewenang tugas Dokter :

No Nama petugas Jabatan Minimal
Pendidikan
1. Nilawati, AMK Perawat penyelia D III Keperawatan
2. Ivan kurniawidhi,Am.keb Bidan penyelia D III Kebidanan

3. Devi kurniawati, Am.kep Perawat Mahir D III Keperawatan

4. Wahyuni , Am.keb Bidan mahir D III Kebidanan
5. Ila Rosmika, Am. Keb Bidan Terampil D III Kebidanan
6. Erliyani Marliya, A.Md.Keb Bidan Terampil D III Kebidanan
7. Sri yuliandari, Am.Kep Perawat terampil D III Keperawatan
8. Susi Susanti, Am.Keb Bidan Terampil D III kebidanan
9. Marma tri lestantun, Bidan Terampil D III kebidanan
Am.Keb
10. Septiawati Ningsih , Bidan Terampil D III kebidanan
Am.Keb
11. Elpiza, Am.Keb Bidan Terampil D III kebidanan
11. Rehulinta sipayung, Bidan Terampil D III kebidanan
Am.Keb
12. Hazratun Naziroh, Am.Keb Bidan Terampil D III kebidanan
13. Fika Priani, Am.Keb Bidan Terampil D III kebidanan
14. Tika beti Apriyanti, Am.Keb Bidan Terampil D III kebidanan
15. Ika aulia putri, Str.Keb D4 Kebidanan

Melimpahkan wewenang dalam melaksanakana Pelayanan klinis Dasar

Kepada :
No Unit / Jejaring Penanggung Jawab

1. Ruang Tindakan/ Gawat Darurat Dokter/ Petugas

Petugas
2. Ruang persalinan dan Pasca Salin Petugas Piket
3. Puskesmas Pembantu Desa Nugraeni Puji Lestari ,Am.Keb
Wanareja
4. Praktik Bidan Desa Wana Mulya Mulyani, SKM
5. Praktik Bidan Desa Wana Arum Khairani, Am.Keb
Urian tugas dan pelimpahan wewenang dari dokter ke perawat dan bidan
secara mandat harus dilakukan secara tertulis dengan ketentuan sebagai
berikut :
1. Tindakan yang dilimpahkan oleh dokter termasuk dalam kemampuan
dan keterampilan yang telah dimiliki oleh penerima pelimpahan
a. Melakukan Kajian
b. Penyusunan rencana asuhan
c. Pemberian asuhan
d. Melakukan Tindakan medis sesuai Kompetensinya, contoh Tindakan
- Memberikan Terapi parenteral
- Menjahit luka
- Melakukan injeksi secara IV,IM,IC,SC
- MTBS / MTBM
- Menolong persalinan normal
- Dan Tindakan medis sesuai kompetensi lainnya
e. Melakukan Rujukan Kasus
f. Melakukan Penyuluhan Kesehatan dan konseling
g. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat sesuai resep tenaga
medis atau obat bebas dan obat bebas terbatas
h. Dalam keadaan darurat perawat dan bidan dapat memberikan
pertolongan pertama dengan melakukan Tindakan medis dan
pemberian obat sesuai kompetensinya
2. Pelaksanan Tindakan yang telah dilimpahkan dokter tetap dibawah
pengawasan dokter
3. Pemberi pelimpahan (dokter) tetap bertanggung jawab atas Tindakan
yang dilimpahkan sepanjang pelaksanaan Tindakan sesuai dengan
pelimpahan yang diberikan
4. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk pengambilan Keputusan
sebagai dasar pelaksanaan Tindakan
5. Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus menerus

Uraian tugas dan wewenang yang dilimpahkan secara delegative oleh

dokter meliputi :
1. Melaksanakan tugas perawat atau bidan sesuai kompetensinya
karena dalam keadaan keterbatasan tenaga medis hanya dapat
diberikan kepada perawat profesi atau perawat vokasi terlatih.
 2. Memberikan pelayanan Kesehatan sesuai dengan program
pemerintah pusat atau daerah atau tugas dari kepala dinas
Kesehatan ats usul kepala puskesmas , contoh
a. Imuniasi dasar
b. Vaksinasi

PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER GIGI

NO Nama Petugas Jabatan

1. Drg. Risky Mentari Dokter gigi

PETUGAS YANG MENDAPATKAN PELIMPAHAN WEWENANG TUGAS DOKTER

GIGI

No Nama Petugas Jabatan

1. Nurul Hidayati, AMd.Kg Perawat gigi

Uraian tugas dan Pelimpahan tugas secara Mandat oleh dokter gigi meliputi :
1. Penambalan gigi permanen dan gigi susu
2. Pencabutan gigi susu
3. Pembersihan karang gigi (sceling)
4. Pemberian Resep dan Obat

MENGETAHUI,
KEPALA UPTD PUSKESMAS
SUMBER SARI

MARIANY S.