KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI

Nomor : / /RSUD/2013

TENTANG
TIM AUDIT MATERNAL PERINATAL (AMP)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya penurunan angka kematian ibu dan angka
kematian bayi diperlukan adanya peningkatan mutu pelayanan
maternal dan perinatologi;
b. bahwa pengertian Audit Maternal Perinatal (AMP) adalah suatu proses
penelaahan bersama menelusuri kembali sebab kesakitan dan
kematian maternal dan perinatal dengan maksud mencegah kesakitan
dan kematian dimasa yang akan datang;
c. bahwa pelayanan maternal dan perinatal di rumah sakit meliputi
perawatan dan penanganan ibu hamil, melahirkan dan nifas serta bayi
baru lahir sampai usia 7 hari di poliklinik, ruang bersalin, rawat gabung
dan ruang perinatalogi rumah sakit;
d. bahwa berdasarkan butir a, b dan c di atas perlu dibentuk Tim Audit
Maternal Perinatal (AMP) di Rumah Sakit Umum Daerah Palembang
BARI;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
159.b/Menkes/PER/11/1998 tentang Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
1575/Menkes/XI/2005 tentang Susunan Organisasi dan Tatakerja
Departemen Kesehatan;
6. Peraturan Daerah Kota Palembang Nomor 10 Tahun 2008 tentang
Pembentukan Susunan Organisasi dan Tatakerja Lembaga Teknis
Daerah Kota Palembang;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
8. Surat Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor:
00.03.35.1465 tentang Revitalisasi Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : TIM AUDIT MATERNAL NEONATAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PALEMBANG BARI;
KESATU : Nama-nama yang tertera pada lampiran Keputusan ini untuk segera
melaksanakan tugas sesuai dengan pedoman pelayanan maternal dan
perinatal pada Rumah Sakit Umum Kelas B;
KEDUA : Sejak dilakukan Keputusan ini, maka Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Palembang BARI tentang Tim Audit Maternal Perinatal
(AMP) no 800/011.4/RSUD/2012 dinyatakan tidak berlaku lagi;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan akan diubah bila di
kemudian hari terdapat kekeliruan pada penetapan ini;

Ditetapkan di Palembang
Pada tanggal 30 Juli 2013
DIREKTUR RSUD PALEMBANG BARI,

dr. Hj. Makiani, S.H., M.M., MARS

NIP 196504131996032001

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PALEMBANG BARI
NOMOR :
TANGGAL : 30 April 2012
 TIM AUDIT MATERNAL PERINATAL (AMP)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI

Pelindung/penasehat : dr. Hj. Makiani, S.H.,M.M.

Penanggung Jawab : dr. Hj. Nitra Dewi

Ketua : dr. H. Hadi Asyik, Sp.A

Wakil Ketua dr. Didi Askari Pasaribu, Sp.OG
Sekretaris : dr. Syarifah Faridah, M.Kes

Tim Ahli 1. dr. Sutan C. Emand, Sp.OG

2. dr. Kurniawan, Sp.OG
3. dr. Yenni Andriani, SP.OG
4. dr. Masdianto Musai, Sp.PD
5. dr. H. M. Faisal Soleh, Sp.PD
6. dr. Ahmad Restu Iman, Sp.PD
7. dr. Ayus Astoni, SP.PD
8. dr. H. Gandhi Zaihan, SP.A, M.Kes
9. dr. Hj. Ridhayani, Sp.A
10. dr. Hj. Halimah, Sp.A
11. dr. H. Rudyanto, Sp.B
12. dr. Gunawan Tohir, Sp.B
13. dr. Arie Widyastuti, SP.B

Anggota 1. dr. Kristinawati

2. Hj. Marija, S.K.M, M.M.
3. Hj. Yulia Surie, SP.d., M.Kes
4. Masrianah, S.Kep.
5. Rochmawati, S.K.M
6. Erni Endriani, S.Kep. M.M.
7. Neny Variani, S.A.P.
8. Faridah Andriani, S.S.T.

9. Seluruh Petugas :
a. Instalasi Gawat Darurat
b. Instalasi Rawat Jalan
c. Instalasi Bedah Sentral
 d. Instalasi Laboratorium
e. Instalasi Gizi
f. Bank Darah
g. Zaal Kebidanan
h. Zaal Neonatus

Ditetapkan di Palembang
Pada tanggal 30 April 2012

DIREKTUR RSUD PALEMBANG BARI,

dr. Hj. Makiani, M.M.

NIP 196504131996032001

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PALEMBANG BARI
NOMOR :
TANGGAL : 30 Juli 2013
 TIM AUDIT MATERNAL PERINATAL (AMP)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI

Pelindung/penasehat : dr. Hj. Makiani, S.H.,M.M.,MARS

Penanggung Jawab : dr. M. Ayus Astoni, Sp.PD.,FINASIM

Ketua : dr. H. Hadi Asyik, Sp.A

Wakil Ketua dr. Didi Askari Pasaribu, Sp.OG
Sekretaris : dr. Syarifah Faridah, M.Kes

Tim Ahli 1. dr. Sutan C. Emand, Sp.OG

2. dr. Kurniawan, Sp.OG
3. dr. Yenni Andriani, SP.OG
4. dr. Masdianto Musai, Sp.PD
5. dr. H. M. Faisal Soleh, Sp.PD
6. dr. Ahmad Restu Iman, Sp.PD
7. dr. Hj. Ridhayani, Sp.A
8. dr. Hj. Halimah, Sp.A
9. dr. H. Rudyanto, Sp.B
10. dr. Arie Widyastuti, Sp.B
11. dr. Susanti B, Sp.KK
12. dr. Wisman Tjuandra, M.Sc.,Sp.PK
13. dr. Djoko Sulistyo Purwodarminto, Sp.An

Anggota 1. dr. Dinna Andriana, M.M

2. Hj. Marija, S.K.M, M.M.
3. Hj. Yulia Surie, SP.d., M.Kes
4. Masrianah, S.Kep.
5. Rochmawati, S.K.M
6. Erni Endriani, S.Kep. M.M.
7. Neny Variani, S.A.P.
8. Farida Andriani, S.S.T.

9. Seluruh Petugas :
a. Instalasi Gawat Darurat
b. Instalasi Rawat Jalan
c. Instalasi Bedah Sentral
 d. Instalasi Laboratorium
e. Instalasi Gizi
f. Bank Darah
g. Zaal Kebidanan
h. Zaal Neonatus

Ditetapkan di Palembang
Pada tanggal 30 Juli 2013

DIREKTUR RSUD PALEMBANG BARI,

dr. Hj. Makiani, S.H., M.M., MARS

NIP 196504131996032001

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI
Nomor : / /RSUD/2019
 TENTANG
REVISI PETUGAS SURVEILENS KEMATIAN IBU DAN BAYI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI

Menimbang : a. bahwa untuk mengidentifikasi, pengumpulan dan analisis data, tindak

lanjut serta evaluasi kematian maternal dan perinatal di Rumah Sakit
Umum Daerah Palembang BARI perlu adanya petugas surveilens;
b. bahwa untuk maksud di atas perlu ditetapkan dengan keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Palembang BARI.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor: 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor: 603/Menkes/SK/2008 tentang pemberlakuan pedoman Rumah
Sakit Sayang Ibu dan Bayi;
6. Surat Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor:
00.03.35.1465 tentang Revitalisasi Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PETUGAS SURVEILENS KEMATIAN IBU DAN BAYI RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH PALEMBANG BARI
KESATU : Surat Keputusan Direktur RSUD Palembang BARI tentang Petugas
Surveilens Kematian Ibu dan Bayi di RSUD Palembang BARI

KEDUA : Tenaga surveilens yang dimaksud diktum pertama, yaitu:

1. Ahmad Juliantho, S.KM
2. Diah Kusuma Sari, S.ST
3. Halilah, Am.Kep
KETIGA Tenaga surveilens bertugas:
 1. Menyiapkan kebutuhan informasi umum tentang kematian ibu dan bayi
2. Mengidentifikasi kasus-kasus kematian
3. Melakukan pengumpulan dan menganalisis data
4. Membuat rekomendasi dan tindak lanjut
5. Membuat evaluasi dan penyempurnaan
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diubah bila
dikemudian hari terdapat kekeliruan pada penetapan ini;

Ditetapkan di Palembang
Pada tanggal 31 Januari 2019
DIREKTUR RSUD PALEMBANG BARI,

dr. Hj. Makiani,S.H.,M.M.,MARS

Pembina Utama Muda
NIP 196504131996032001

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI
Nomor : / /RSUD/2012

TENTANG
PELAKSANAAN KUNJUNGAN RUMAH (HOME VISIT)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI

Menimbang : a. bahwa rumah sakit harus mendukung pelaksanaan program kunjungan
rumah (Home Visit) sesuai dengan pedoman pelaksanaan program
rumah sakit sayang ibu dan bayi di Rumah Sakit Umum Daerah
Palembang BARI;
b. bahwa untuk pelaksanaan program kunjungan rumah (Home Visit)
harus dibentuk Tim pelaksana Home visit di Rumah Sakit Umum
Daerah Palembang BARI.
c. bahwa berdasarkan butir a dan b di atas perlu ditetapkan dengan
keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Palembang BARI.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor: 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor: 603/Menkes/SK/2008 tentang pemberlakuan pedoman Rumah
Sakit Sayang Ibu dan Bayi;
6. Surat Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor:
00.03.35.1465 tentang Revitalisasi Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : TIM KUNJUNGAN RUMAH (HOME VISIT) RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH PALEMBANG BARI

KESATU : Surat Keputusan Direktur RSUD Palembang BARI tentang Tim

Kunjungan Rumah (Home Visit) di RSUD Palembang BARI

KEDUA : Tim Kunjungan Rumah (Home Visit) yang dimaksud diktum pertama,
yaitu:
1. SMF Kebidanan dan Kandungan
2. SMF Anak
3. Koordinator Poliklinik Kebidanan
4. Koordinator Poliklinik Terpadu
5. Koordinator PKBRS
4. Koordinator PONEK
5. Kepala Ruangan Kebidanan
 6. Kepala Ruangan Neonatus
7. Bagian Humas
8. Bagian Penunjang Medis
9. Instalasi Rehabilitasi Medik
10. Konsulen Gizi
11. Konselor ASI
12. Psikolog
13. Sopir Ambulance

KETIGA Tim Kunjungan Rumah (Home Visit) bertugas:

1. Melakukan Pengkajian Data
2. Melakukan Intervensi Kasus
3. Melakukan Implementasi Kasus
4. Melakukan Evaluasi/Rencana Tindak Lanjut
5. Melakukan Dokumentasi/Pencatatan dan Pelaporan

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diubah bila
dikemudian hari terdapat kekeliruan pada penetapan ini;

Ditetapkan di Palembang
Pada tanggal 30 April 2012
DIREKTUR RSUD PALEMBANG BARI,

dr. Hj. Makiani,M.M

NIP 196504131996032001
 BAGAN STRUKTUR ORGANISASI LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH
PALEMBANG BARI
TIM AUDIT MATERNAL PERINATAL (AMP) NOMOR : / /RSUD/2019
RSUD PALEMBANG BARI TAHUN 2013 TANGGAL :
TENTANG : PEMBENTUKAN STRUKTUR ORGANISASI
TIM AUDIT MATERNAL PERINATAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DIREKTUR PALEMBANG BARI
dr. Hj. MAKIANI, S.H.,M.M.,MARS

KETUA TIM AMP WAKIL DIREKTUR PELAYANAN

dr. Ridhayani , Sp.A., dr. M. AYUS ASTONI, Sp.PD.,FINASIM

WAKIL KETUA TIM AMP SEKRETARIS TIM AMP

dr. Didi Askari Pasaribu, Sp.OG.,(K). Farida Andriani., SST

TIM AHLI ANGGOTA

1. dr. Sutan C. Emand, Sp.OG 1. dr. Yulius fitora

2. dr. Kurniawan, Sp.OG 2. dr.Amalia.
3. dr. Yenni Andriani, SP.OG 3. Hj. Mewi Andriani ., SKM., M.Kes
4. dr. Masdianto Musai, Sp.PD 4. Hj.Ns.,Masrianah, S.Kep.M.Kes.
5. dr. H. M. Faisal Soleh, Sp.PD 5. Rochmawati, S.K.M
6. dr. Ahmad Restu Iman, Sp.PD 6. Erni Endriani, S.Kep. M.M.
7. dr. Hj. Ridhayani, Sp.A 7. Neny Variani, S.A.P.
8. dr. Hj. Halimah, Sp.A 8. Farida Andriani, S.S.T.
9. dr. H. Rudyanto, Sp.B 9. Seluruh Petugas :
10. dr. Arie Widyastuti, Sp.B a. Instalasi Gawat Darurat
11. dr. Susanti B, Sp.KK b. Instalasi Rawat Jalan
12. dr. Wisman Tjuandra, M.Sc.,Sp.PK c. Instalasi Bedah Sentral
13. dr. Djoko Sulistyo Purwodarminto, Sp.An d. Instalasi Laboratorium PALEMBANG, Juli 2013
e. Instalasi Gizi
f. Bank Darah DIREKTUR RSUD PALEMBANG BARI,
g. Zaal Kebidanan
h. Zaal Neonatus

dr. Hj. MAKIANI, S.H.,M.M.,MARS

PEMBINA Tk.I
NIP 196504131996032001
 JADWAL KEGIATAN RUMAH SAKIT SAYANG IBU & BAYI (RSSIB)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI
TAHUN 2013

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Rapat Rutin Program RSSIB
2 Membuat Kebijakan
3 Rapat Rutin PONEK
4 Senam Hamil / Senam Nifas
5 Kunjungan Rumah
6 Penyuluhan Kesehatan
7 Pelatihan
8 Rujukan
9 Pertemuan Rutin dengan Stakeholder

dan Daerah Binaan

10 Pertemuan Rutin Audit Maternal

Perinatal (AMP)

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER

NO KEGIATAN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Rapat Rutin Program RSSIB
2 Membuat Kebijakan
3 Rapat Rutin PONEK
4 Senam Hamil / Senam Nifas
5 Kunjungan Rumah
6 Penyuluhan Kesehatan
7 Pelatihan
8 Rujukan
9 Pertemuan Rutin dengan Stakeholder
 dan Daerah Binaan
10 Pertemuan Rutin Audit Maternal

Perinatal (AMP)

Mengetahui,
Ketua RSSIB RSUD Palembang BARI,

(dr. Yenni Indriani, Sp.OG)