SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

NOMOR : 800/ /PKM-SRL/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Ivana
NIP : 19820419 200707 2 001
Jabatan : Dokter Muda
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada Paramedis Unit Rawat
Darurat yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Nama : Trisna Malia, Amd.Kep
NIP :
Jabatan : Perawat Mahir
2. Nama : Siti Fatimah Irza,Amd.Kep
NIP :
Jabatan : Perawat Mahir
3. Nama : Sri Wahyuni,AmK
NIP :
Jabatan : Perawat Penyelia
Untuk melakukan :
1. Pemeriksaan fisik dasar
2. Tindakan
3. Pengobatan dasar
4. Rujukan
5. Pengisisan rekam medis
Selama dokter tidak berada ditempat.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Sarolangun,
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sarolangun Yang mendelegasikan wewenang

dr.Adam Syahdira dr. Ivana

NIP.1977 NIP: 19820419 200707 2 001
 SURAT PELIMPAHAN WEWENANG
NOMOR : 800/ /PKM-SRL/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Ivana
NIP : 19820419 200707 2 001
Jabatan : Dokter Muda
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada Paramedis ruang persalinan
yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
Nama : Rahmi Hidayanti,Am.Keb
NIP :
Jabatan : Bidan Mahir
Untuk melakukan :
1. Pemeriksaan fisik dasar
2. Persalinan
3. Terapi dasar
4. Rujukan
5. Pengisisan rekam medis
Selama dokter tidak berada ditempat.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Sarolangun,
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sarolangun Yang mendelegasikan wewenang

dr.Adam Syahdira dr. Ivana

NIP.1977 NIP: 19820419 200707 2 001
 SURAT PELIMPAHAN WEWENANG
NOMOR : 800/ /PKM-SRL/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Ira Martini
NIP :
Jabatan : Dokter Ahli pertama
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada Paramedis ruang Kesehatan
Ibu yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
Nama : Hj. Meiyi,Am.Kep
NIP :
Jabatan : Bidan Penyelia
Untuk melakukan :
1. Pemeriksaan fisik dasar
2. Terapi dasar
3. Rujukan
4. Pengisisan rekam medis
Selama dokter tidak berada ditempat.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Sarolangun,
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sarolangun Yang mendelegasikan wewenang

dr.Adam Syahdira dr. Ira Martini

NIP.1977 NIP.
 SURAT PELIMPAHAN WEWENANG
NOMOR : 800/ /PKM-SRL/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Mart Abdiman Purba
NIP :
Jabatan : Dokter Muda
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada Paramedis ruang Pelayanan
Umum yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
Nama : Dessy Candra Susakti,Amd.Kep
NIP :
Jabatan : Perawat Mahir
Untuk melakukan :
1. Pemeriksaan fisik dasar
2. Terapi dasar
3. Rujukan
4. Pengisisan rekam medis
Selama dokter tidak berada ditempat.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Sarolangun,
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sarolangun Yang mendelegasikan wewenang

dr.Adam Syahdira dr.Mart Abdiman Purba

NIP.1977 NIP.
 SURAT PELIMPAHAN WEWENANG
NOMOR : 800/ /PKM-SRL/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Ira Martini
NIP :
Jabatan : Dokter ahli pertama
Untuk melakukan :
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada Paramedis ruang Pelayanan
Lansia yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
Nama : Ismi Erona,AmK
NIP :
Jabatan : Perawat Penyelia
Untuk melakukan :
1. Pemeriksaan fisik dasar
2. Terapi dasar
3. Rujukan
4. Pengisisan rekam medis
5. Selama dokter tidak berada ditempat Marwiyah,am.Keb
Selama dokter tidak berada ditempat.
.Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Sarolangun,
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sarolangun Yang mendelegasikan wewenang

dr.Adam Syahdira dr.Ira Martini

NIP.1977 NIP.
 SURAT PELIMPAHAN WEWENANG
NOMOR : 800/ /PKM-SRL/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : drg Tira Mirarai
NIP :
Jabatan : Dokter gigi ahli madya
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada Paramedis ruang Pelayanan
gigi yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
Nama : Eka Safitri,AMKG
NIP :
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia
Untuk melakukan :
1. Pemeriksaan gigi dan mulut
2. Diagnosis
3. Pencabutan gigi tetap dan gigi susu dengan anastesi local dan topical
4. Terapi dasar
5. Rujukan
6. Pengisisan rekam medis
Selama dokter tidak berada ditempat.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Sarolangun,
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sarolangun Yang mendelegasikan wewenang

dr.Adam Syahdira drg Tira Mirarai

NIP.1977 NIP.
 SURAT PELIMPAHAN WEWENANG
NOMOR : 800/ /PKM-SRL/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : drg.Hj. Anissah,MM
NIP :
Jabatan : Dokter gigi ahli Pertama
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada Paramedis ruang Pelayanan
gigi yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
Nama : Eka Safitri,AMKG
NIP :
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia
Untuk melakukan :
1. Pemeriksaan gigi dan mulut
2. Diagnosis
3. Pencabutan gigi tetap dan gigi susu dengan anastesi lokal dan topical
4. Terapi dasar
5. Rujukan
6. Pengisisan rekam medis
Selama dokter tidak berada ditempat.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Sarolangun,
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sarolangun Yang mendelegasikan wewenang

dr.Adam Syahdira drg.Hj. Anissah,MM

NIP.1977 NIP.
 SURAT PELIMPAHAN WEWENANG
NOMOR : 800/ /PKM-SRL/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : drg Atika
NIP :
Jabatan : Dokter ahli madya
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada Paramedis ruang Pelayanan
anak yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
Nama : Emi Heriyanti,Amd.Kep
NIP :
Jabatan : Perawat Mahir
Untuk melakukan :
1. Pemeriksaan fisik dasar
2. Terapi dasar
3. Rujukan
4. Pengisisan rekam medis
Selama dokter tidak berada ditempat
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Sarolangun,
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sarolangun Yang mendelegasikan wewenang

dr.Adam Syahdira drg Atika

NIP.1977 NIP.
 SURAT PELIMPAHAN WEWENANG
NOMOR : 800/ /PKM-SRL/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Mart Abdiman Purba
NIP :
Jabatan : Dokter ahli muda
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada Paramedis ruang Pelayanan
TB-DOTS yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
Nama : Ns. Lina Syapitriyani,S.Kep
NIP :
Jabatan : Perawat Ahli muda
Untuk melakukan :
1. Pemeriksaan fisik dasar
2. Terapi dasar
3. Rujukan
4. Pengisisan rekam medis
Selama dokter tidak berada ditempat
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Sarolangun,
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sarolangun Yang mendelegasikan wewenang

dr.Adam Syahdira drg Atika

NIP.1977 NIP.
 SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

NOMOR : 800/ /PKM-SRL/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Ira Martini
NIP :
Jabatan : Dokter Ahli pertama
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada Paramedis ruang pelayan
KB yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
Nama : Hj. Nora Permata Lestari,Amd.Keb
NIP :
Jabatan : Bidan Penyelia
Untuk melakukan :
1. Pemeriksaan fisik dasar
2. Pelayanan KB
3. Terapi dasar
4. Pengisisan rekam medis
Selama dokter tidak berada ditempat.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Sarolangun,
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sarolangun Yang mendelegasikan wewenang

dr.Adam Syahdira dr. Ira Martini

NIP.1977 NIP.
 SURAT PELIMPAHAN WEWENANG
NOMOR : 800/ /PKM-SRL/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Ira Martini
NIP :
Jabatan : Dokter Ahli pertama
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada Paramedis ruang pelayanan
Kesehatan Reproduksi yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
Nama : Hj. Habsah,Am.Keb
NIP :
Jabatan : Bidan Penyelia
Untuk melakukan :
1. Pemeriksaan fisik dasar
2. Pemeriksaan IVA Test
3. Terapi dasar
4. Rujukan
5. Pengisisan rekam medis
Selama dokter tidak berada ditempat.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Sarolangun,
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sarolangun Yang mendelegasikan wewenang

dr.Adam Syahdira dr. Ira Martini

NIP.1977 NIP.