PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO

Jl. Trans Sulawesi No. Telp. (0454)
TINOMBO–94375

SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN

NO. 800/11.04/RSUD/2019

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Rustan Mangga
Nip : 19751018 201101 1 001
Jabatan : Direktur RSUD Raja Tombolotutu
Berdasarkan surat rekomendasi dari ketua komite keperawatan RSUD Raja
Tombolotutu Tinombo tentang surat penugasan klinis dan kewenangan klinis, maka dengan
ini saya memberikan penugasan klinis kepada tenaga perawat:
Nama : Erica Ari Uli Purba, S.Kep.Ns
Nip : 19910708 201908 2 001
Pendidikan : S1 Keperawatan + NERS
Ruangan : Perawatan Inap
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan di RSUD Raja Tombolotutu Tinombo
sesuai dengan rincian kewenangan klinis (RKK) terlampir dalam lampiran.
2. Surat penugasan klinis dan kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut
dapat di cabut apabila yang bersangkutan melakukan pelanggaran berat terhadap kode etik
perawat dan disiplin profesi.
3. Surat penugasan klinis (SPK) berlaku selama tiga tahun sejak tanggal ditetapkan.
Demikian surat penugasan klinis (SPK) ini di buat untuk dapat dilaksanakan.

Tinombo, 12 November 2019

Direktur RSUD Raja Tombolotutu

dr. Rustan Mangga

Nip. 19751018 201101 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Telp. (0454)
TINOMBO–94375

Nomor :-
Perihal : Permohonan Kredensial
Lampiran : 1 berkas

Kepada Yth.
Direktur RSUD Raja Tombolotutu
di,-
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Erica Ari Uli Purba, S.Kep.Ns
Nip : 19910708 201908 2 001
Pendidikan : S1 Keperawatan + NERS
Ruangan : Perawatan Inap

Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis sebagai tenaga keperawatan di RSUD Raja Tombolotutu Tinombo.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Tinombo, 23 Oktober 2019

Pemohon

Erica Ari Uli Purba, S.Kep.Ns

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
 Jl. Trans Sulawesi No. Telp. (0454)
TINOMBO–94375

Nomor : 800/11.03/RSUD/2019
Perihal : Penugasan Kredensial
Lampiran : 1 berkas

Kepada Yth.
Ketua Komite Keperawatan
di,-
Tempat

Sehubungan dengan surat permohonan penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
sebagai tenaga keperawatan di RSUD Raja Tombolotutu Tinombo dari:
Nama : Erica Ari Uli Purba, S.Kep.Ns
Nip : 19910708 201908 2 001
Pendidikan : S1 Keperawatan + NERS
Ruangan : Perawatan Inap
Saya menugaskan kepada komite keperawatan untuk melakukan kredensial terhadap
perawat tersebut di atas.
Demikian surat penugasan ini saya sampaikan, atas kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Tinombo, 25 Oktober 2019

Direktur RSUD Raja Tombolotutu

dr. Rustan Mangga

Nip. 19751018 201101 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Telp. (0454)
TINOMBO–94375
Nomor : 000/01.03/KOMITE KEP/2019
Perihal : Permohonan Kredensial
Lampiran : 1 berkas

Kepada Yth
Ketua Komite Kredensial
di,-
Tempat

Sehubungan dengan surat penugasan direktur RSUD Raja Tombolotutu Tinombo untuk
melakukan kredensial, maka kami dari komite keperawatan mengajukan permohonan kepada
ketua sub kredensial untuk melakukan kredensial terhadap:
Nama : Erica Ari Uli Purba, S.Kep.Ns
Nip : 19910708 201908 2 001
Pendidikan : S1 Keperawatan + NERS
Ruangan : Perawatan Inap
Demikian permohonan kredensial ini di sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima
kasih.

Tinombo, 09 November 2019

Ketua Komite Keperawatan

Muhammad Rum, Amd.Kep.

Nip. 19790908 201001 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Telp. (0454)
TINOMBO–94375

Nomor : 000/01.04/KOMITE KEP/2019

Perihal : Permohonan Pemberian Surat Penugasan Klinis (SPK)
Lampiran : 1 berkas

Kepada Yth.
Direktur RSUD Raja Tombolotutu
di,-
Tempat

Sehubungan dengan telah dilakukan kredensial terhadap perawat/bidan :

Nama : Erica Ari Uli Purba, S.Kep.Ns
Nip : 19910708 201908 2 001
Pendidikan : S1 Keperawatan + NERS
Ruangan : Perawatan Inap

Maka nama tersebut di atas sudah berhak melakukan tugas klinis keperawatan sesuai dengan
kewenagan klinis yag dimilikinya.
Demikian surat permohonan penugasan klinis ini di sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih.

Tinombo, 09 November 2019

Ketua Komite Keperawatan

Muhammad Rum, Amd.Kep.

Nip. 19790908 201001 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Telp. (0454)
TINOMBO–94375

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)

PARAMEDIK KEPERAWATAN
RSUD Raja Tombolotutu
 Nama : Unit: Tanda Tangan :

Erica Ari Uli Purba, S.Kep.Ns Perawatan Inap

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani pemeriksaan sesuai dengan
kompetensi di bidang saya, termasuk memberikan pelayanan sesuai dengan tugas dan
fungsi saya sebagai perawat. Saya juga menyakan kompeten untuk mengelola asuhan
keperawatan seperti yang tercantum di bawah ini yang merupakan kewenangan klinis
(clinical previlage) berdasarkan status kesehatan saya saat ini, pendidikan dan atau
pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang telah saya miliki.
Sertifikasi
Sertifikasi/ijazah : Tanggal dikeluarkan Instansi (tempat ijazah
dikeluarkan)
S1 Keperawatan 24 Juli 2013
479/UN 5.2.1.13/LL5/S.1/2013 Fak. Keperawatan USU
NERS
464/UN5.2.1.13/LLS//Ners/2014 26 Juli 2014
Pelatihan (3 tahun terakhir) 2015-2018

Surat Tanda Registrasi Perawat Indonesia

NO STR Berlaku Hingga Tanggal:
02 01 7 21 18-2375401 08 Juli 2023
Petunjuk:
Untuk Perawat:
Tulis kode untuk perawat menurut permintaan sejawat sesuai daftar –“kode untuk bidan”
yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan atau kewenangan klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh kewenangan klinis yang
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian 1 (kewenangan klinis) jika
terdapat revisi atau perbaikan setelah daftar kewenangan klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk perawat
1. Kompetensi sepenuhnya (yang dilakukan sendiri)
2. Memerlukan supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia

Bagian 1. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kategori Kewenangan

Kategori Kewenangan
Kewenangan di berikan untuk memberikan pelayanan asuhan keperawatan di RSUD Raja
Tombolotutu berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.
Jenis Pelayanan Diminta yang Mitra
Bersangkutan Bestari
 Kewenangan
1. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital 1 1
2. Melakukan tindakan kegawat daruratan 2 2
3. Melakukan tindakan keperawatan dalam upaya
1 1
mempertahakan kelancaran jalan nafas
4. Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
1 1
kebutuhan oksigen
5. Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah
1 1
tuberculosis
6. Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
2 2
kebutuhan sirkulasi darah
7. Melakukan asuhan keperawatan dalam upaya
1 1
mempertahankan suhu tubuh
8. Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
1 1
kebutuhan cairan dan elektrolit
9. Melakukan pemberian obat secara aman dan tepat sesuai
1 1
instruksi yang berwenang
10. Melakukan asuhan keperawatan dalam pemberian darah
1 1
secara aman
11. Melakukan asuhan keperawatan terapi intravena sesuai
1 1
istruksi yang berwenang
12. Melakukan asuhan keperawatan dalam upaya pemeliharaan
1 1
akses insersi kateter periveral
13. Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah
2 2
kardiovaskular
14. Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah syok 3 2
15. Melakukan pemantauan parameter hemodinamik kepada
- -
pasien yang terpasang monitor invasive hemodinamik
16. Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah edema
2 2
serebral
17. Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah tekanan
2 2
intakranial
18. Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah metabolik 2 2
19. Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah
2 2
hipoglikemi dan hiperglikemi
20. Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah kanker 2 2
21. Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah presepsi,
2 2
sensori, visual, dan auditori
22. Melakukan asuhan keperawatan perioperatif 2 2
23. Melakukan kesiapan tempat tidur sesuai dengan kebutuhan
1 1
perawatan
24. Melakukan asuhan keperawatan pre,intra dan post anastesi - -
25. Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah reaksi
3 2
anafilaksis
26. Melakukan asuhan keperawatan dalam upaya mengatasi
1 1
masalah nyeri
27. Melakukan asuhan keperawatan dalam upaya
1 1
mempertahankan keutuhan (integritas) kulit
28. Melakukan asuhan keperawatan luka 1 1
29. Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah konstipasi 1 1
30. Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah diare 1 1
31. Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
1 1
kebutuhan nutrisi per oral
32. Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
2 1
kebutuhan nutrisi enteral
33. Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan 2 1
 kebutuhan eliminasi urine
34. Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
1 1
kebutuhan eliminasi fekal
35. Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
2 2
mobilisasi
36. Melakukan asuhan keperawatan dalam upaya pemenuhan
1 1
kebutuhan istirahat dan tidur
37. Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah stres 1 1
38. Melakukan asuhan keperawatan dengan pencegahan
1 1
terhadap kekerasan
39. Melakukan asuhan keperawatan pencegahan bunuh diri 1 1
40. Melakukan asuhan keperawatan upaya peningkatan konsep
1 1
diri
41. Melakukan asuhan keperawatan untuk menstimulasi
1 1
pertumbuhan dan perkembangan bayi dan anak
42. Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah kesehatan
1 1
bayi dan balita
43. Melakukan asuhan keperawatan dengan maternitas dan
2 2
kesehatan perempuan
44. Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah kesehatan
- -
imun
45. Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah HIV/AIDS - -
46. Melakukan asuhan keperawatan dengan prinsip keselamatan
1 1
pasien
47. Melakukan upaya pencegahan yang mengancam kondisi
keselamatan dan keamanan melalui langkah-langkah 2 2
precautions/kewaspadaan yang tepat
48. Melakukan program pengendalian infeksi nosokomial 1 1
49. Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
1 1
kebutuhan kebersihan lingkungan klien dan peralatan
50. Melakukan asuhan keperawatan dalam pemenuhan
1 1
kebutuhan kebersihan diri
51. Melakukan asuhan keperawatan untuk mempersiapkan klien
1 1
dalam prosedur diagnostik dan penatalaksanaannya
52. Melakukan asuhan keperawatan dengan menggunakan
1 1
teknologi informasi secara efektif dan tepat
53. Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah dimensia 3 2
54. Melakukan tindakan keperawatan komplementer - -
55. Melakukan asuhan keperawatan dengan memberdayakan
- -
potensi klien dan lingkungan (terapi modalitas keperawatan)
56. Melakukan asuhan keperawatan pada masalah sosial,
3 2
kultural dan spritual
57. Melakukan penerimaan klien baru untuk memfasilitasi
1 1
kesinambungan pelayanan/asuhan
58. Melakukan asuhan keperawatan dengan masalah kebutuhan
3 2
khusus
59. Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok khusus
(kesehatan sekolah, kesehatan kerja, lansia, lembaga - -
pemasyarakatan, dll)
60. Melakukan masalah kesehatan di fasilitas pelayanan/ asuhan
keperawatan (home care) fasilitas pelayanan/ asuhan - -
kesehatan bergerak
61. Melakukan asuhan keperawatan dalam menghadapi proses
2 2
berduka
62. Melakukan asuhan keperawatan menjelang dan sesudah
2 2
kematian
63. Melakukan pendidikan dan kesehatan sesuai kebutuhan 1 1
64. Melakukan asuhan keperawatan melalui upaya promosi
4 4
prevensi(primer, sekunder dan tersier)
65. Melakukan surveillance untuk kepentingan asuhan
2 2
keperawatan
66. Melakukan imunisasi sesuai program pemerintah - -
67. Melakukan penggunaan alat kontrasepsi sesuai program
- -
pemerintah
Keterangan : kompetensi yang ditebalkan tidak di isi

Bagian II. Mengetahui Manajemen

No Nama Jabatan Tanda Tangan

.

1. Muhammad Rum, Amd. Kep Ketua Komite Keperawatan

Ketua Sub Komite

2. Rosida, Amd. Kep.
Kredensial