P E ME R I N TA H K AB UP AT E N N I AS U TA R A

DINAS KESEHATAN
U P T P US K E S M A S P E R A W AT A N PL U S L A H E W A
JL. SOEKARNO BOLIA KELURAHAN PASAR LAHEWA

Lahewa, 28 April 2015

Nomor : 800/ /Peg/2015 Kepada Yth :

Lamp. : 1 (satu) berkas Bapak Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Hal : Mengikuti Diklat Prajabatan Gol. III/II Kabupaten Nias Utara
Tahun 2015. di

Lotu

1. Dengan hormat, sehubungan dengan Pengumuman Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Kabupaten Nias Utara Nomor : 800/1730/4-BKD/2015 tanggal 24 April 2015 tentang
pelaksanaan Diklat Prajabatan bagi CPNS Formasi Umum Tahun 2009 dan 2013 Golongan
III/II, dengan ini disampaikan kepada Bapak berkas CPNS, yakni :

Nama : PETRI TELAUMBANUA, AMR

NIP : 19890517 201403 2 005
Tempat/Tanggal Lahir : Gunungsitoli, 17 Mei 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D-III Radiografer
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur, II/c
Tempat Tugas : UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa

2. Sebagai kelengkapan berkas yang bersangkutan bersama ini dilampirkan syarat-syarat

kelengkapan berkas sebagai berikut :
a. Surat Tugas mengikuti Diklat Prajabatan Golongan II;
b. Foto copy SK CPNS;
c. Surat Keterangan Aktif;
d. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
e. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah;
f. Pas Photo ukuran 3 x 4 dan ukuran 4 x 6 warna;
g. Surat Pernyataan Kesediaan mengikuti Prajabatan.

3. Demikian disampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

KEPALA UPT. PUSKESMAS LAHEWA

KEC. LAHEWA KAB. NIAS UTARA,

dr. FERONIKA SIHOMBING

PENATA
NIP. 19790323 201001 2 025
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratanyang telah ditetapkan untuk menjadi Peserta Diklat Prajabatan Calon
Pegawai Negeri Sipil Golongan III/II pada Balai Diklat Kehutanan Pematang Siantar Tahun 2015, saya
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RINALDI HAREFA, AM.Kep

NIP : 19910624 201403 1 001

Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Nias Utara

Jabatan : Perawat Pelaksana di UPT Puskesmas Plus Lahewa

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Diklat
Prajabatan ini. Apabila kemudian hari ternyata saya melanggar terhadap surat pernyataan yang saya buat
ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sadar dan dengan sesungguh-sungguhnya agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lotu, 28 April 2015

Yang Menyatakan

RINALDI HAREFA, AM.Kep

Nip. 19910624 201403 1 001