PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

PUSKESMAS PANGKALAN
Jln Lintas Sumbar-Riau Kec. Pangkalan Koto BaruTelp. 0752 55070

Email: pangkalanpuskesmas@yahoo.com

Pangkalan, 06 Januari 2014

Nomor
Lampiran
Hal

: 800/ /Pusk-Pkl/I/2014
: 1 berkas
: Permohonan Pemakaian Gelar
An. Melly Novia

Kepada Yth :
Bapak Bupati Lima Puluh Kota
Cq. Ka. BKD Lima Puluh Kota
Di
Sarilamak
Melalui Yth :
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lima Puluh Kota
Di
Payakumbuh
Melalui Yth :
Bapak Kepala Puskesmas Pangkalan
Di
Pangkalan
Dengan hormat,
Bersama ini kami meneruskan permohonan untuk pemakaian gelar pada tamatan
Program Pendidikan D III Kebidanan Widya Husada Payakumbuh atas nama
Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan
Unit Kerja

: MELLY NOVIA
: 19741116 200604 2 008
: Pengatur Muda / II.c
: Bidan Pelaksana
: Puskesmas Pangkalan

Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Permohonan dari yang bersangkutan
2. Foto copy SK terakhir
3. Foto copy DP3 2 tahun terakhir
4. Foto copy Ijazah terakhir
5. Foto copy Transrip Akademik
6. Foto copy Sertifikat Akreditasi
7. Izin Belajar bagi PNS dari BKD
8. Foto copy NIP Baru
9. Foto copy Kartu PNS
Demikianlah kami sampaikan atas pertimbangan dan kerjasama bapak diucapkan
terima kasih.

Kepala Puskesmas Pangkalan

SYAMSUARDI, SKM
NIP : 19720924 199201 1002