PEMERINTAH K ABUPATEN NIAS UTARA

KECAMATAN LAHEWA
KANTOR LURAH PASAR LAHEWA
JL. DZ MARUNDURI-LINGK. 5 PASAR LAHEWA
KODE POS 22853

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..

1. Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Pasar Lahewa Kecamatan Lahewa Kabupaten
Nias Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ARDI WIRAWARMAN MARUNDURI

NIK : 12040313130920001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat tinggal : Jl. Moh. Hatta No. 07 Kel. Pasar Lahewa Kec. Lahewa
Kab. Nias Utara
dengan ini menyatakan bahwa yang tersebut namanya diatas benar adalah Penduduk
Kelurahan Pasar Lahewa. Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan
sebagai Pengganti KTP yang masih dalam Proses Pengurusan.

2. Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk digunakan

seperlunya.

Dibuat di : Lahewa
Pada tanggal : 12 Oktober 2016

Lurah Pasar Lahewa,

FATILALA LASE, SH
PENATA MUDA TK.I
NIP. 19830310 201001 1 037