Lahewa, 19 Setpember 2022

Kepada Yth :
Bapak Lurah Pasar Lahewa
Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama : NUR AZIZAH TELAUMBANUA

2. No. Induk Kependudukan : 1204036607770001
3. No. Kartu Keluarga : 1224100809200004
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat/Tanggal Lahir : Tureloto, 26 Juli 1977
6. Status Perkawinan : Janda
7. Alamat terakhir : Jl. Simanari Lingkungan II (Dua)
Kelurahan : Pasar Lahewa
Kecamatan : Lahewa
Kabupaten : Nias Utara
Provinsi : Sumatera Utara
8. Pekerjaan : Petani
9. Pindah Ke : Dusun VIII Boto Ilir Lafau
Desa/ Kelurahan : Sihene’asi
Kecamatan : Lahewa
Kabupaten/Kota : Nias Utara
Provinsi : Sumatera Utara
10. Alasan Pindah : Pekerjaan
11. Jumlah Pengikut : - orang

No. NIK Nama Jenis Kelamin Agama Keterangan

1. 1204032603980004 NYAK RAIS ACEH L Islam Anak
2. 1204030107040013 ALI HAMZAH ACEH L Islam Anak

Memohon kepada Bapak Lurah Pasar Lahewa untuk memperkenankan kepada saya sekeluarga Pindah
Penduduk pada alamat Pindah tersebut di atas, dengan kesadaran sendiri tanpa ada pengaruh dari pihak
manapun.

Demikian Surat Permohonan Pindah ini disampaikan kepada Bapak untuk dapat
diteruskan sebagai bahan dikeluarkannya keterangan pindah.

Pemohon,

NUR AZIZAH TELAUMBANUA

 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
KECAMATAN LAHEWA
DESA FADOROSITOLUHILI

SURAT PENGANTAR PERMOHONAN PINDAH

Nomor : / / /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : FATIARO NAZARA

2. No. Induk Kependudukan : 120403009960002
3. No. Kartu Keluarga : 1224102509130002
4. Jenis Kelamin : Laki - Laki
5. Tempat/Tanggal Lahir : Tandahoso, 10 September 1996
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. Alamat terakhir : Dusun II (Dua) Tandahoso
Desa : Fadorositoluhili
Kecamatan : Lahewa
Kabupaten : Nias Utara
Provinsi : Sumatera Utara
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Pindah Ke : Telaga Murni RT. 012 RW. 007
Desa/ Kelurahan : Telaga Murni
Kecamatan : Cikarang Barat
Kabupaten/Kota : Bekas
Provinsi : Jawa Barat
10. Alasan Pindah : Pekerjaan
11. Jumlah Pengikut : - orang

Demikian Surat Pengantar Pindah ini disampaikan untuk dimaklumi dan bahan seperluhnya.

Dibuat di : Lahewa
Tanggal : 13 September 2022
Plt. Kepala Desa Fadorositoluhili,
 IBEATO LASE

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

KECAMATAN LAHEWA
Alamat : Jl. Pancasila 04 Telp….. Fax……

LAHEWA Kode Pos 22853

PROVINSI : SUMATERA UTARA

KABUPATEN : NIAS UTARA
KECAMATAN : LAHEWA
DESA : FADOROSITOLUHILI

SURAT PENGANTAR PERMOHONAN PINDAH

Nomor : / / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : FATIARO NAZARA

2. No. Induk Kependudukan : 120403009960002
3. No. Kartu Keluarga : 1224102509130002
4. Jenis Kelamin : Laki - Laki
5. Tempat/Tanggal Lahir : Tandahoso, 10 September 1996
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. Alamat terakhir : Dusun II (Dua) Tandahoso
Desa : Fadorositoluhili
Kecamatan : Lahewa
Kabupaten : Nias Utara
Provinsi : Sumatera Utara
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Pindah Ke : Telaga Murni RT. 012 RW. 007
Desa/ Kelurahan : Telaga Murni
Kecamatan : Cikarang Barat
Kabupaten/Kota : Bekas
Provinsi : Jawa Barat
10. Alasan Pindah : Pekerjaan
11. Jumlah Pengikut : - orang

Demikian Surat Pengantar Pindah ini disampaikan untuk dimaklumi dan bahan seperluhnya.

Dibuat di : Lahewa
Tanggal : 14 September 2022
CAMAT LAHEWA ,

DERITANI LASE, S.H.

Penata TK. I
NIP. 19790508 200903 1 005