PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

KANTOR KECAMATAN ALASA

Jalan : Gunungsitoli – Alasa, Telp. --- Fax ---
OM B O L A T A
Kode Pos : 22861

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/ /Als-I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Camat Alasa menerangkan bahwa :

1. NamaLengkap : KRIS KURNIAWAN HULU
2. NIK : 1224070412950001
3. No.Kartu Keluarga : 1204040301080020
4. JenisKelamin : Laki-laki
5. Tempat/ Tanggal Lahir : Hilizoliga, 14 Desember 1995
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. Pekerjaan : -
8. Alamat Terakhir : Fulolo
Desa : Fulolo
Kecamatan : Alasa
Kabupaten : Nias Utara
Provinsi : Sumatera Utara
9. Pindah Ke : Perumahan Vila Dago Pamulang,
JL. Boulevard A 116 RT 005 RW 20 Tampak
Siring
Desa/ Kel. : Benda Baru
Kecamatan : Pamulang
Kabupaten : Tangerang Selatan
Provinsi : Banten
10. Alasan Pindah : Mencari Pekerjaan
11. Jumlah Pengikut : 3 Orang

No NIK Nama Lengkap Jenis Kelamin Agama Ket

120404411296000 Saudara
1 Saribudi Hulu Laki-laki Katholik
3 Kandung
120404620698000 Saudara
2 Hernis Hulu Perempuan Katholik
5 Kandung
120404221001000 Saudara
3 Ivan Suwandi Hulu Laki-laki Katholik
2 Kandung

Demikian surat pengantar pindah ini dibuat dengan benar untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Diperbuat di : Ombolata
Pada Tanggal : November 2021

CAMAT A L A S A,

YOSTINUS HULU, S.Pd

PENATA TK. I
NIP. 19710919 200605 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
KECAMATAN ALASA
DESA FULOLO

SURAT PENGANTAR PERMOHONAN PINDAH

Nomor : 475/ /DF/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

1. NamaLengkap : KRIS KURNIAWAN HULU
2. NIK : 1224070412950001
3. No.Kartu Keluarga : 1204040301080020
4. JenisKelamin : Laki-laki
5. Tempat/ Tanggal Lahir : Hilizoliga, 14 Desember 1995
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. Pekerjaan : -
8. Alamat Terakhir : Fulolo
Desa : Fulolo
Kecamatan : Alasa
Kabupaten : Nias Utara
Provinsi : Sumatera Utara
9. Pindah Ke : Perumahan Vila Dago Pamulang,
JL. Boulevard A 116 RT 005 RW 20 Tampak
Siring
Desa/ Kel. : Benda Baru
Kecamatan : Pamulang
Kabupaten : Tangerang Selatan
Provinsi : Banten
10. Alasan Pindah : Mencari Pekerjaan
11. Jumlah Pengikut : 3 Orang

No NIK Nama Lengkap Jenis Kelamin Agama Ket

120404411296000 Saudara
1 Saribudi Hulu Laki-laki Katholik
3 Kandung
120404620698000 Saudara
2 Hernis Hulu Perempuan Katholik
5 Kandung
120404221001000 Saudara
3 Ivan Suwandi Hulu Laki-laki Katholik
2 Kandung

Demikian surat pengantar permohonan pindah ini disampaikan kepada Bapak

untuk dapat diteruskan sebagai bahan dikeluarkannya Surat Keterangan Pindah.

Diperbuat di : Fulolo
Pada Tanggal : November 2021

KEPALA DESA FULOLO,

SUDARMAN HULU, SH
 SURAT PERMOHONAN PINDAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

1. NamaLengkap : KRIS KURNIAWAN HULU
2. NIK : 1224070412950001
3. No.Kartu Keluarga : 1204040301080020
4. JenisKelamin : Laki-laki
5. Tempat/ Tanggal Lahir : Hilizoliga, 14 Desember 1995
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. Pekerjaan : -
8. Alamat Terakhir : Fulolo
Desa : Fulolo
Kecamatan : Alasa
Kabupaten : Nias Utara
Provinsi : Sumatera Utara
9. Pindah Ke : Perumahan Vila Dago Pamulang,
JL. Boulevard A 116 RT 005 RW 20 Tampak
Siring
Desa/ Kel. : Benda Baru
Kecamatan : Pamulang
Kabupaten : Tangerang Selatan
Provinsi : Banten
10. Alasan Pindah : Mencari Pekerjaan
11. Jumlah Pengikut : 3 Orang

No NIK Nama Lengkap Jenis Kelamin Agama Ket

120404411296000 Saudara
1 Saribudi Hulu Laki-laki Katholik
3 Kandung
120404620698000 Saudara
2 Hernis Hulu Perempuan Katholik
5 Kandung
120404221001000 Saudara
3 Ivan Suwandi Hulu Laki-laki Katholik
2 Kandung

Demikian surat permohonan pindah ini disampaikan kepada Bapak untuk dapat
diteruskan sebagai bahan dikeluarkannya Surat Keterangan Pindah.

PEMOHON,

KRIS KURNIAWAN HULU