Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAHAN KABUPATEN TAPANULI SELATAN

KECAMATAN SIPIROK
DESA BATANG TURA
Alamat : Desa Batang Tura Dusun Jambur Batu Kecamatan Sipirok Kabupaten Tapanuli Selatan_Kode Pos : 22742

SURAT KETERANGAN REKOMENDASI PINDAH

Nomor:___/___/___/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Batang Tura Kecamatan Sipirok
Kabupaten Tapanuli Selatan, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan
data sebagai berikut :
NIK : 1203041907830003

Nama Kepala Keluarga : MARHOT HARAHAP

Nomor Kartu Keluarga : 1203040810070124


Alamat Sekarang : Dusun Jambur Batu Desa Batang Tura

Kecamatan Sipirok Kabupaten Tapanuli Selatan

Provinsi Sumatera Utara Kode Pos 22742


Alamat Tujuan : JL. Marelan IX LK VI Desa Tanah Enam Ratus

Kecamatan Medan Marelan Kabupaten Kota Medan

Provinsi Sumatera Utara Kode Pos 20245


Jumlah Keluarga ikut Pindah : 6 ( Orang )

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir.

No Nama NIK Ket

1 SARNA WATI SIREGAR 1203046001860005 Istri


2 ANNISA HARAHAP 1203045111060001 Anak
3 NISANA HARAHA 1203046205080002 Anak
4 AYU SARTIKA HARAHAP 1203045104100004 Anak
5 AHMAD SOLEH AHARAHAP 1203041100121001 Anak
6 KIDAM 1203041312940001 Familian

Demikianlah Surat Rekomendasi Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Desa Batang Tura


Pada Tanggal : 11 Februari 2023
Mengetahui,
Kepala Desa Batang Tura

ABDULLAH EFENDI, S.Pd.I

Anda mungkin juga menyukai