PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

KECAMATAN TANJUNG RAJA

DESA TANJUNG RAJA SELATAN
Jalan Lintas Timur Dusun 1 RT 001 Tanjung Raja Selatan, Kecamatan Tanjung Raja Kabupaten Ogan Ilir
Kode Pos 30663
Email : Tanjungrajaselatan22@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KONDISI EKONOMI KELUARGA
Nomor : 051/SK/DS.TRASEL/II/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HENDRI
NIK : 1610030511830004
Alamat : DUSUN I RT 001 DESA TANJUNG RAJA
SELATAN KEC.TANJUNG RAJA KAB. OGAN ILIR

Adalah benar Orang Tua/Wali dari :

Nama : CHALISTA CITRA AZZAHRA

NIK : 1610035312080001
Alamat : DUSUN I RT 001 DESA TANJUNG RAJA
SELATAN KEC.TANJUNG RAJA KAB. OGAN ILIR

Menyatakan bahwa saya berasal dari keluarga pra-sejahtera, dibuktikan

dengan surat keterangan kurang mampu yang ditinjau dari penghasilan, tanggungan
keluarga, kepemilikan harta tetap, dan harta bergerak yang telah dikeluarkan oleh
kantor kelurahan/kepala desa. Apabila pernyataan ini dikemudian hari tidak benar,
saya bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku dan saya bersedia
mengembalikan dana yang sudah dikeluarkan negara untuk pendidikan anak saya di
SMAN Sumatera Selatan.

Tanjung Raja Selatan, 06 Februari 2023 Mengetahui,

Kepala Desa Tanjung Raja Selatan Kepala Desa Tanjung Raja Selatan

HENDRI MAYA SRIHARTATI