Tanjung Pasir, 25 Januari 2024

Kepada Yth:

KEPALA DESA TANJUNG PASIR

D/A. Kantor Kepala Desa Tanjung Pasir

Jl. Tanah Jawa/ke Hutabayu

Kecamatan Tanah Jawa
Kabupaten Simalungun,
Provinsi Sumatera Utara.

Perihal : Permohonan Pelayanan Administrasi Pembuatan Surat Keterangan Ahli Waris

(Alm). Tahi Mangara Siregar dengan (Almh). Mideria Hutauruk.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : GUNTUR SIREGAR.

NIK : 3603011112660804.
Tempat/Tgl Lahir : Medan, 11/12/1966.
Jenis kelamin : Laki-laki.
Pekerjaan : Wiraswasta.
Alamat : Permata Balaraja Blok A.91 NO. 05, RT. 005/RW. 001, Kel/Desa:
Saga, Kecamatan. Balaraja, Kabupaten. Tangerang, Provinsi Banten.

Dalam hal ini bertindak selaku Ahli Waris serta mewakili Ahli Waris lainnya berdasarkan Surat
Kuasa (data terlampir). Bahwa saya selaku Ahli Waris (Alm) TAHI MANGARA SIREGAR dan
(Almh) MIDERIA HUTAURUK, hendak mengajukan Permohonan Pelayanan Administrasi
Kependudukan kepada Kepala Desa Tanjung Pasir dan Camat Tanah Jawa, Kabupaten
Simalungun, Provinsi Sumatera Utara. Untuk dibantu proses pembuatan dan atau menerbitkan
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS, dari (Alm) TAHI MANGARA SIREGAR dan (Almh)
MIDERIA HUTAURUK.
Adapun syarat-syarat dalam proses pembuatan Surat Keterangan sebagai Ahli Waris akan saya
lampirkan bersamaan dengan Surat Permohonan Pelayanan Administrasi Kependudukan ini.

Demikian surat permohonan Pelayanan Administrasi Kependudukan ini saya ajukan, atas
perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.

halaman 1 dari 2
 Hormat Saya
Pemohon selaku Ahli Waris

GUNTUR SIREGAR

Tembusan: 1.Camat Tanah Jawa.

2. Kepala Dinas Kependudukan Dan Catatan Sipil

Kabupaten Simalungun.

halaman 2 dari 2