PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA SELATAN

KECAMATAN AMURANG BARAT

KELURAHAN KAWANGKOAN BAWAH
Jalan Raya Seretan, Desa Seretan Lingkungan 3 No. 15

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan :
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Adalah benar bahwa yang bersangkutan :

1. Merupakan keluarga tidak mampu dan memiliki rumah tinggal yang tidak
layak huni;
2. Sebagai penerima Bantuan Langsung Tunai Kelurahan Kawangkoan
Bawah;
3. Sementara dalam proses untuk dimasukan dalam Data Terpadu
Kesejahteraan Sosial (DTKS).

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana

mestinya, atasnya di ucapkan terima kasih.

LURAH
KAWANGKOAN BAWAH,

……………………………..

Tembusan Yth :
1. Camat Amurang Barat;
2. Arsip.