BA Pemeriksaan FKPM

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
KECAMATAN RAMBUTAN
DESA PANGKALAN GELEBAK
Jln. Raya Desa Pangkalan Gelebak KM. 17,5 kode pos 30967
BERITA ACARA PEMERIKSAAN

No : 01/PM/PG/2021
Pada hari ini SELASA tanggal dua puluh lima bulan februari dua ribu dua puluh dua
(25/02/2022) telah datang memenuhi undangan Pemerintah Desa Pangkalan Gelebak
seseorang :
Nama : SUDIRMAN
NIK :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :
Alamat : Dusun 01 RT 02 Desa Pangkalan Gelebak Kec. Rambutan
Kab. Banyuasin
Bahwa dalam pemeriksaan yang bersangkutan menjelaskan sebagai berikut :
Demikian Berita Acara Pemeriksaan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Pangkalan Gelebak, 25 02 2022

Yang memeriksa, Yang memberikan keterangan
Ketua FKPM
SUDARMAN SUDIRMAN
KECAMATAN RAMBUTAN

No : ........../PM/PG/2021
Pada hari ini Rabu sebelas bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh satu (11/08/2021)
telah datang memenuhi undangan Pemerintah Desa Pangkalan Gelebak seseorang :
Nama : ANTONNO
NIK : 1607062907770001
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Kab. Banyuasin
Bahwa dalam pemeriksaan yang bersangkutan menjelaskan sebagai berikut :
1. Bahwa atas laporan saudara SULDANDRA dan JUROIDAH berdasarkan

Laporan Pencurian Nomor ............................ tanggal 11 Agustus 2011 atas
nama ANTONIUS YEO PUTRA adalah benar adanya.
2. Atas tuntutan ganti rugi saya bersedia menggantinya sebesar Rp 1.300.000,-
3. Bahwa pembayaran ganti rugi akan dilaksakan paling lambat sampai tanggal 30
November 2021
4. Bahwa saya selaku ayah dari ANTONIUS YEO PUTRA bersedia membuat surat
pernyataan untuk tidak mengulangi perbuatan tersebut.

mestinya.
Pangkalan Gelebak, 11-08-2021

Ketua FKPM
IBRAHIM ANTONNO
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : ANTONNO
NIK : 1607062907770001
Alamat : Dusun 01 RT 02 Desa Pangkalan Gelebak Kec.
Rambutan Kab. Banyuasin
(Disebut Pihak Pertama)
I. Nama : SULDANDRA
NIK :
Nama : JUROIDAH
NIK :
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
(Disebut Pihak Kedua)
Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa :

1. Bahwa nama ANTONIUS YEO PUTRA bersedia mengganti rugi sebesar Rp
1.300.000,- dengan rincian :
a. Untuk Suldandra sebesar Rp. 1.100.000,-
b. Untuk Juroidah sebesar Rp 200.000,-
2. Bahwa ANTONIUS YEO PUTRA tidak akan melakukan perbuatan yang
merugikan pihak pertama.
3. Bahwa pembayaran ganti rugi akan dilaksakan paling lambat sampai tanggal 30
November 2021.
4. Bahwa pihak pertama dan kedua tidak akan saling menuntut setelah dibuatnya
surat pernyataan ini.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tidak ada unsur terpaksa
maupun tekanan. Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pangkalan Gelebak, 11 Agustus 2021

Pihak Kedua Pihak Pertama
Materai
10.000
SULDANDRA ANTONNO
Saksi-saksi :
1. M. INDRA MUSTOPHA (Kadus 01) ................
2. AWALYADI (Ketua RT 02) ................
3. DARMANSYAH (KASI Pem.) ................
KECAMATAN RAMBUTAN
BERITA ACARA KLARIFIKASI

No : 05/PM/PG/2021
Pada hari ini Rabu dua puluh lima bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh satu
(25/08/2021) telah datang memenuhi undangan Pemerintah Desa Pangkalan Gelebak
seseorang :
Nama : MISLAN
NIK : 1607061408600001
Kab. Banyuasin
Selanjutnya yang bersangkutan diminta keterangan oleh ketua FKPM Bapak Ibrahim
dan Sekretaris FKPM Bapak Darmansyah untuk mengklarifikasi atas laporan warga RT
07 dengan Nomor : 015/LP/PG/2021 :
Nama : TARIMAN
NIK : 1607062510740001
Yang bersangkutan mewakili saudara berikut :

1. Nama : Sandra Tobing
NIK : 1607062910870001
2. Nama : Baijuri
NIK : 1607060304800001
3. Nama : Kamala
NIK : 1607061307560001
Melaporkan yang bersangkutan telah melakukan penggalian samping tanggul sungai
dan dibiarkan begitu saja yang mengakibatkan merasa terganggu untuk lewat di atas
samping tanggul tersebut. Selanjutnya dihadapan Ketua FKPM menjelaskan sesuai
dengan pertanyaan.
Pertanyaan / FKPM Jawaban / MISLAN
Apakah saudara dalam keadaan sehat ? Ya, saya dalam keadaan sehat
Apakah saudara mengetahui maksud dan Saya tidak mengetahui, tujuan saya diundang
tujuan saudara diundang ke Kantor Desa ? ke kantor desa oleh aparat desa.
Selanjutnya dijelaskan kepada saudara Terimakasih atas penjelasan / pemberitahuan
MISLAN bahwa saudara diundang ke Kantor dari FKPM, sekarang baru saya mengetahui
Desa untuk mengklarifikasi terhadap laporan maksud dan tujuan dari undangan tersebut.
warga RT 07 Dusun 02 terhadap diri saudara
yang diduga telah menggali samping tanggul
sungai dan membiarkannya begitu saja
Apakah benar saudara MISLAN telah Benar saya yang menggali samping tanggul
menggali samping tanggul sungai dimaksud ? sungai dimaksud oleh pelapor.
Coba jelaskan kronologisnya ! Berawal dari pipa pecah akibat kendaraan

lewat berupa mobil pick up yang bermuatan
batu bata milik Baijuri, selanjutnya saya
menggali tempat pipa yang pecah tersebut
selebar ±50 cm kedalaman ±40 cm. Pipa yang
pecah tadi saya perbaiki sendiri dan galian
tersebut belum saya tutup kembali akibat sakit
demam selama seminggu. Selanjutnya
terdengar dari anak saya MARSANA ada
warga RT 07 yang mempersoalkan masalah
galian yang belum saya tutup. Menurut
keterangan MARSANA yang mempersoalkan
galian tersebut adalah TARIMAN, RITA, IIN
(anak TARIMAN) dan KAMALA. Dalam
rentang waktu kurang lebih 2 bulan saya
mendapatkan surat undangan yang pertama
dari Pemerintah Desa (Kepala Desa) tanggal
24 Juli 2021 tetapi saya tidak hadir karena
saya ada keperluan ke RS Pertamina.
Kemudian mendapat lagi undangan kedua
dari Pemerintah Desa tanggal 25 Juli 2021
dan dapat memenuhi undangan tersebut. Atas
peristiwa tersebut, pipa yang pecah saya tidak
minta ganti rugi, kemudian galian yang belum
sempat saya tutup kami persilahkan kepada
pelapor untuk menutup kembali dan bagi saya
tidak larangan bagi mereka untuk beraktifitas
di atas tanah tersebut. Demikian penjelasan
dari saya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Demikian Berita Acara Klarifikasi dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Ketua FKPM
IBRAHIM MISLAN
Sekretaris FKPM
DARMANSYAH
KECAMATAN RAMBUTAN

No : ........../PM/PG/2021
Pada hari ini Kamis tanggal dua puluh enam bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh
satu (26/08/2021) telah datang memenuhi undangan Pemerintah Desa Pangkalan
Gelebak :
Nama : TARIMAN (perwakilan warga RT 07)

NIK : 1607062510740001
Pekerjaan : Petani/pekebun
Kab. Banyuasin
Sekaligus perwakilan warga RT 07 :
1. Nama : SANDRA TOBING
NIK : 1607062910870001
2. Nama : BAIJURI
NIK : 1607060304800001
3. Nama : KAMALA
NIK : 1607061307560001
Setelah mendengar langsung dari ketua FKPM bapak IBRAHIM mengenai hasil
klarifikasi dari saudara MISLAN yang telah dilaksanakan pada hari Rabu tanggal 25
Agustus 2021, maka saudara TARIMAN, BAIJURI dan KAMALA memberikan
tanggapan sebagai berikut :
1.

mestinya.

Ketua FKPM
IBRAHIM ANTONNO
SURAT PERNYATAAN

I. Nama : TARIMAN
NIK : 1607062510740001
II. Nama : BAIJURI

NIK : 1607060304800001
III. Nama : KAMALA

NIK : 1607061307560001
Dengan ini menyatakan yang sebenarnya :
1. Bahwa kami bersedia melakukan perdamaian dengan bapak MISLAN

2. Bahwa kami siap untuk menutup kembali lubang yang ada di samping tanggul
sungai sesuai dengan permintaan dari Bapak MISLAN.
3. Kami siap datang ke kantor desa untuk mengadakan perdamaian sesuai dengan
surat undangan
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tidak ada unsur terpaksa
maupun tekanan. Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan :
1. TARIMAN .......
2. BAIJURI ....... Materai
10.000
3. KAMALA .......
Saksi-saksi :
1. JUMADI ISKANDAR (Kadus 02) ................
2. DARMANSYAH (KASI Pem.) ................
3. JOKO SENTOSO ................
SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

I. Nama : TARIMAN
NIK : 1607062510740001
Nama : BAIJURI
NIK : 1607060304800001
Nama : KAMALA
NIK : 1607061307560001
(Disebut pelapor / pihak I)
II. Nama : MISLAN

NIK : 1607061408600001
(Disebut terlapor / pihak II)
Pada hari ini Senin tanggal 30 Agustus 2021 telah dilaksanakan musyawarah mufakat atas
peristiiwa penggalian tanah samping tanggul sungai rumbio yang dilakukan oleh pihak II yang
mengakibatkan terganggunya aktifitas pihak I, atas kejadian tersebut kami kedua belah pihak
telah sepakat dan mufakat untuk mengadakan perdamaian sebagai berikut :
1. Bahwa kami kedua belah pihak mengakui terjadi kesalahpahaman

2. Bahwa kami kedua belah pihak saling memaafkan.
3. Bahwa kami kedua belah pihak tidak akan saling menuntut dikemudian hari dan tidak
akan melakukan perbuatan yang dapat merugikan kedua belah pihak.
4. Atas penggalian tanah samping tanggul sungai tersebut akan ditutup oleh pihak I.
5. Bahwa pihak II tidak melarang kepada siapapun termasuk pihak I yang akan melewati di
atas tanah di samping tanggul sungai tersebut.
6. Bahwa apabila dikemudian hari terjadi kesalah pahaman akan diselesaikan secara
musyawarah kekeluargaan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tidak ada unsur terpaksa maupun
tekanan. Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak II Pihak I
1. TARIMAN .......
Materai Materai
2. BAIJURI .......
10.000 10.000
3. KAMALA .......
MISLAN
Saksi-saksi :
1. JAPERI (BPD) ................

2. DARMANSYAH (Kasi. Pem.) ................
3. SAIMAN (Ketua RT 07) ................
Mengetahui,
Kepala Desa Ketua FKPM
ANI MURNI, S.Kom IBRAHIM

FORUM KEMITRAAN POLISI DAN MASYARAKAT

No : 07/PM/FKPM-PG/2021
Pada har ini Kamis tanggal empat belas bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh satu
(14-10-2021) jam 13.00 WIB telah datang 3 orang ahli waris dari Siman bin Batun (alm)
ke kantor Desa Pangkalan Gelebak dalam rangka memenuhi undangan Forum
Kemitraan Polisi dan Masyarakat (FKPM) Nomor : 07/FKPM-PG/2021 tanggal 13
Oktober 2021 Perihal Undangan Klarifikasi atas Laporan Saudara RIDUAN Nomor
06/LP/FKPM-PG/2021. Adapun ke 3 orang tersebut sesuai dengan data KTP/KK
sebagai berikut :
1. Nama : AHAD
NIK : 1607062808740001
Alamat : RT 01 Dusun 01 Desa Pangkalan Gelebak Kec. Rambutan
Kab. Banyuasin
2. Nama : MINAH
NIK : 160704107700072
Alamat : RT 017 Dusun 001 Desa Sungai Pinang Kec. Rambutan
Kab. Banyuasin
3. Nama : RUSDIANA
NIK : 1607065408780002
Alamat : RT 01 Dusun 01 Desa Pangkalan Gelebak Kec. Rambutan
Kab. Banyuasin
Sebelum memberikan keterangan mereka terlebih dahulu menyerahkan beberapa

dokumen penting kepada Forum Kemitraan Polisi Dan Masyarakat diterima langsung
oleh Sekretaris FKPM Bapak DARMANSYAH dari yang mewakili ahli waris SIMAN bin
BATUN (alm) adalah saudara AHAD berupa :
 1 (satu) bundel berkas Surat Tanah (Terlampir).
Bahwa ketiga orang tersebut diatas secara bersama – sama menerangkan bahwa
Kakek (Yai) mereka bernama BATUN bin MUHAMAD (Alm) mempunyai anak
keturunan sebagai berikut :
1. BASINA (alm)
2. SIMAN (alm)
3. YUSUF (79 tahun)
4. RUMINA (66 tahun)
Bahwa BATUN bin MUHAMAD (alm) mempunyai harta warisan seluas 18 Lining
terletak di Sungai Saranglang Desa Pangkalan Gelebak. Tanah tersebut secara terus
menerus diurus dan diusahai serta dikuasi oleh oleh orang tua kandung mereka
bernama SIMAN bin BATUN (alm). Setelah SIMAN bin BATUN meninggal dunia pada
tahun 2016, atas musyawarah keluarga yang disaksikan oleh Pemerintah Desa
Pangkalan Gelebak pada tanggal 25-12-2017 tanah tersebut diberikan untuk dikuasai
dan diusahai oleh AHAD BIN SIMAN (alm) melalui surat Pernyataan yang ditanda
tangani di atas Materai cukup (copy Surat terlampir). Sementara untuk BASIMA,
YUSUF dan RUMINA diberi ganti rugi masing – masing uang berjumlah Rp.5.000.000
(Lima juta rupiah) yang diterima langsung oleh yang bersangkutan melalui AHAD bin
SIMAN (alm) pada tanggal 18 Maret 2018 (fotocopy Kwitansi terlampir).
Terhitung sejak tanggal 25-12-2017 yang mempunyai hak kuasa penuh bertindak untuk
dan atas nama dari ahli waris BATUN bin MUHAMAD (alm) berdasarkan surat
pernyataan dari para ahli waris BATUN bin MUHAMAD (alm) adalah SIMAN bin
BATUN yang diteruskan oleh anak almarhum bernama AHAD bin SIMAN.
Sementara SIMAN bin BATUN (alm) mempunyai anak keturunan sebagai berikut :
1. Nama : RIDUAN
NIK : 1607062001690001
Alamat : RT 01 Dusun 01 Desa Pangkalan Gelebak
Kecamatan Rambutan Kab. Banyuasin
2. Nama : MINAH
NIK : 160704107700072
Alamat : RT 017 Dusun 001 Desa Sungai Pinang
3. Nama : AHAD
NIK : 1607062808740001
4. Nama : RUSDIANA
NIK : 1607065408780002
Orang tua kami SIMAN bin BATUN (alm) meninggalkan harta warisan yang berasal
dari Kakek (Yai) bernama BATUN bin MUHAMAD (alm) yang dikuasakan sepenuhnya
kepada SIMAN (Alm) diteruskan kepada ahli waris Almarhum bernama AHAD berupa
tanah sawah di Sungai Saranglang luas lebih kurang 18 Lining dengan uraian sebagai
berikut :
1. Tanah sawah seluas 4.220,32 m2 (SPH.an SIMAN bin BATUN) SPH nomor :
593.3/17/PKL-G/I/2009.tanggal 27-01-2009 sekarang dukuasi oleh RIDUAN.
2. Tanah SELUAS 14 Lining dibagi sebagai berikut :
 3 Lining untuk Minah (mak Kotong)
 3 Lining untuk Rusdiana (mak Hamka)
 5 Lining untuk orang tua (Siman dan Muayana)
 3 Lining untuk Ahad (bak Desi)
Bahwa selain tanah waris yang berasal dari kakek BATUN bin MUHAMAD (alm) orang
tua kami bernama SIMAN bin BATUN (alm) juga meninggalkan harta warisan berupa
tanah sawah yang luasnya kurang lebih 6 Lining terletak di lokasi Jalan Meritai RT 025
RW 04 Desa Sungai Pinang .Tanah tersebut sampai sekarang ini belum dibagi tetapi
secara terus menerus diurus dan dikuasai oleh AHAD bin SIMAN (alm).
Berdasarkan kesepakatan antara MINAH, AHAD dan RUSDIANA mereka bersepakat
bahwa tanah tersebut akan dijual untuk dibelikan sapi korban untuk kedua orang
tuanya dan sisanya akan dibagi rata. Tetapi RIDUAN malah menggugat ke Pemerintah
Desa bahwa ia telah didesak oleh saudaranya bernama MINAH (Mak Kotong) dan
RUSDIANA (mak Hamka) melalui FKPM (Forum Kemitraan Polisi dan Masyarakat)
gugatan/pengaduan dengan nomor Register : 06/LP/FKPM-PG/2021.
Bahwa terhadap keterangan pengaduan dari RIDUAN yang mengatakan bahwa ia
didesak oleh MINAH dan RUSDIANA itu adalah keterangan/laporan Palsu sebab baik
Minah maupun RUSDIANA tidak pernah mendesak RIDUAN untuk menggugat tanah 6
Lining tersebut. Tetapi RIDUAN pernah datang ke rumah MINAH dan RUSDIANA
mengatakan hal yang sama yaitu akan membagi tanah 6 lining tersebut dengan bagian
masing masing sebagai berikut :
1. Untuk RIDUAN 2 Lining
2. Untuk AHAD 2 Lining
3. Untuk MINAH 1 Lining
4. Untuk RUSDIANA 1 Lining
Tetapi dijawab oleh MINAH dan RUSDIANA boleh asal adil dan dimusyawarahkan adik
beradik terlebih dahulu, tetapi RIDUAN tetap bersikap untuk mengadukan persoalan
tanah waris ini ke Pemerintah Desa.Baik MINAH maupun RUSDIANA siap membuat
surat pernyataan diatas materai yang menyatakan bahwa mereka tidak pernah
mendesak RIDUAN untuk membagi tanah warisan sawah yang jumlahnya 6 liling
dijalan meritai Desa Sungai Pinang (surat Penyataan terlampir).
Atas keterangan/laporan palsu ini kami nyatakan tidak senang dan telah mencemarkan
nama baik serta merusak hubungan keluarga khususnya adik beradik keturunan dari
SIMAN bin BATUN (alm). Selanjutnya apabila pengaduan tidak dicabut kami akan
menuntut balik sebagai berikut :
1. Hak kuasa untuk membagi waris berada ditangan AHAD.
2. TANAH atas nama SIMAN bin BATUN SPH No.593.3/17/PKL-G/I/2009 tanggal
27 -01-2009 akan ditarik kembali sampai batas waktu yang belum ditentukan.
3. Ganti Rugi pencemaran nama baik karena telah memberikan keterangan dan
laporan palsu.
4. Menyatakan bahwa RIDUAN tidak berhak untuk membagi harta warisan baik
dari Kakek Maupun dari orang tua kandung SIMAN bin BATUN karena tidak
mempunyai data dan fakta yang mendukung untuk itu.
KESIMPULAN
1. Bahwa keterangan yang diberikan oleh RIDUAN yang mengatakan pembagian
tanah seluas 14 Lining yang dibagikan oleh RIDUAN kepada saudaranya
setelah SIMAN bin BATUN meninggal dunia sebagai berikut :
 Untuk MINAH 2,5 Lining
 Untuk RUSDIANA 2,5 Lining
 Untuk orang tua/waris mayit 5 lining
 Untuk AHAD 4 Lining ditambah 5 Lining waris mayit karena mengurus
orang tua sampai meninggal, adalah bertolak belakang dengan fakta
sebenarnya.
2. Bahwa tanah yang diambil/dikuasai oleh RIDUAN atas nama SIMAN bin BATUN
(alm) yang katanya berjumlah 3,75 (Kurang seperempat menjadi 4) Lining
adalah bertolak belakang dengan fakta sebenarnya.
3. Bahwa keterangan yang mengatakan ia didesak oleh saudaranya MINAH dan
RUSDIANA untuk membagi tanah sawah 6 Lining di Jalan Meritai RT 025 RW
04 Desa Sungai Pinang Kecamatan Rambutan Kabupaten Banyuasin adalah
tidak benar/laporan palsu.
4. Hak kuasa bertindak untuk dan atas nama SIMAN bin BATUN (alm) adalah
AHAD bukan RIDUAN.
Demikianlah Berita Acara Klarifikasi ini dibuat dengan benar untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pangkalan Gelebak, 14 Oktober 2021
Yang memberikan keterangan,
MATERAI MATERAI
1. AHAD .....................
10000 3. RUSDIANA 10000 .....................
MATERAI
2. MINAH .....................
10000
Saksi-saksi :
1. JUMARI (.................) 3. ABDUL WAHAB (.................)
2. MAHRUM (.................)
Yang memeriksa
Ketua FKPM Sekretaris FKPM
IBRAHIM DARMANSYAH
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MINAH
NIK : 160704107700072
Alamat : RT 017 Dusun 001 Desa Sungai Pinang Kecamatan Rambutan
Kabupaten Banyuasin
Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa saya tidak pernah mendesak atau
mengajak Saudara saya RIDUAN untuk membagi harta warisan berupa tanah sawah 6
Lining di Jalan Meritai RT 025 RW 04 Desa Sungai Pinang Kecamatan Rambutan
Kabupaten Banyuasin. Tanah tersebut adalah Peninggalan Orang tua bernama SIMAN
bin BATUN (alm) yang selama ini diurus oleh saudara saya bernama AHAD. Tanah
tersebut berdasarkan kesepakatan adik beradik MINAH, AHAD dan RUSDIANA. Tanah
tersebut akan dijual dan hasil penjualannya akan dibelikan seekor sapi untuk Kurban
orang tua SIMAN bin BATUN dan Isteri, sedangkan sisanya akan dibagi rata untuk 4
orang bersaudara antara lain :
1. RIDUAN
2. MINAH
3. AHAD
4. RUSDIANA
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
tidak karena paksaan atau dalam tekanan pihak lain saya berani diangkat sumpah atas
kebenarannya dan surat ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan
MATERAI
10000
MINAH
Saksi-saksi :
1. JUMARI (.................)
2. MAHRUM (.................)
3. ABDUL WAHAB (.................)

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RUSDIANA
NIK : 1607065408780002
Alamat : RT 01 Dusun 01 Desa Pangkalan Gelebak Kecamatan Rambutan
Kabupaten Banyuasin
Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa saya tidak pernah mendesak atau
mengajak Saudara saya RIDUAN untuk membagi harta warisan berupa tanah sawah 6
Lining di Jalan Meritai RT 025 RW 04 Desa Sungai Pinang Kecamatan Rambutan
Banyuasin, Tanah tersebut adalah Peninggalan Orang tua bernama SIMAN BIN
BATUN (alm) yang selama ini diurus oleh saudara saya bernama AHAD .Tanah
tersebut berdasarkan kesepakatan adik beradik MINAH , AHAD dan RUSDIANA .
Tanah tersebut akan dijual dan hasil penjualannya akan dibelikan seekor sapi untuk
Kurban orang tua SIMAN bin BATUN dan Isteri, sedangkan sisanya akan dibagi rata
untuk 4 orang bersaudara antara lain :
1. RIDUAN
2. MINAH
3. AHAD
4. RUSDIANA
tidak karena paksaan atau dalam tekanan pihak lain saya berani diangkat sumpah atas
kebanarannya dan surat ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

MATERAI
10000
RUSDIANA
Saksi-saksi :
1. JUMARI (.................)
2. MAHRUM (.................)
3. ABDUL WAHAB (.................)

KLARIFIKASI ATAS ADUAN RIDUAN
TENTANG WARIS TANAH
BERITA ACARA LANJUTAN

PERKARA SENGKETA WARIS TANAH SELUAS 6 LINING TERLETAK DI JL.

MERITAI RT 024 RW 04 DESA SUNGAI PINANG KECAMATAN RAMBUTAN
KABUPATEN BANYUASIN
ANTARA RIDUAN DENGAN AHAD, MINAH DAN RUSDIANA
NOMOR : 06/LP/FKPM-PG/2021
Bahwa pada hari ini Senin tanggal delapan belas bulan Oktober tahun dua ribu dua
puluh satu (18-10-2021) pada jam 13.00 WIB bertempat di kantor Desa Pangkalan
Gelebak Kecamatan Rambutan Kabupaten Banyuasin telahdiambil keterangan dari
pelapor seseorang bernama sesuai dengan data di KTP sebagai berikut:
Nama : RIDUAN
NIK : 1607062001690001
Jenis Kelamin : Laki –laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun 01 RT 01 Desa Pangkalan Gelebak Kecamatan Rambutan
Kabupaten Banyuasin.
Bahwa yang bersangkutan di dalam memberikan keterangannya tetap pada pendapat

dan pendiriannya yaitu sebagai berikut :
1. Bahwa orang tua bernama SIMAN bin BATUN (alm) mempunyai anak 4 (empat)
orang yaitu :
- RIDUAN
- MINAH
- AHAD
- RUSDIANA
2. Bahwa masing – masing nama tersebut di atas telah mendapat tanah warisan
peninggalan BATUN bin MUHAMMAD (alm) sesuai dengan keterangan saudara
saya AHAD, MINAH dan RUSDIANA dalam berita acara yang ditandatangani
oleh mereka yang disaksikan oleh JUMARI, MAHRUM dan ABDUL WAHAB
pada tanggal 15 Oktober 2021.
3. Bahwa selain harta warisan peninggalan BATUN bin MUHAMAD (alm) orang tua
kami bernama SIMAN bin BATUN (alm) telah meninggalkan harta warisan
berupa tanah sawah yang luasnya 6 lining terletak di jalan Meritai RT 024/RW
04 Desa Sungai Pinang Kecamatan Rambutan Kabupaten Banyuasin, Tanah
tersebut selama ini dikuasai oleh saudara saya bernama AHAD / BAK DESI.
4. Bahwa tanah tersebut semenjak orang tua meninggal sampai sekarang belum
dibagi kepada para ahli warisnya (RIDUAN, MINAH, AHAD dan RUSDIANA).
5. Bahwa tanah tersebut setiap adik beradik mempunyai hak yang sama tanpa ada
yang dikecualikan.
6. Bahwa tanah tersebut untuk bagian saya (RIDUAN) sampai kapanpun tidak
akan saya jual, tetapi untuk bagian MINAH, AHAD dan RUSDIANA jika mereka
mau menjualnya silahkan itu hak mereka.
7. Bahwa apabila hasil penjualan tanah tersebut oleh mereka (MINAH, AHAD dan
RUSDIANA) mau dibelikan seekor sapi untuk hewan Qurban orang tua kandung,
saya siap untuk membantu kapanpun diminta sesuai kesepakatan adik beradik
dan saya siap menanda tangani surat perjanjian .
8. Bahwa saya membantah atau menolak terhadap surat pernyataan yang dibuat
oleh saudara saya MINAH dan RUSDIANA yang ditanda tangani oleh yang
bersangkutan di atas materai cukup disaksikan oleh JUMARI, MAHRUM dan
ABDUL WAHAB pada tanggal 15 Oktober 2021.
9. Bahwa terhadap keterangan saya pada tanggal 8 Oktober 2021 dianggap
memberikan keterangan palsu dan akan dituntut balik oleh saudara saya AHAD,
MINAH dan RUSDIANA saya terima , jika karena laporan ini saya diancam
dengan pasal 242 KUHP (SUMPAH PALSU DAN KETERANGAN PALSU) saya
terima dan saya akan tetap pada pendapat saya untuk menggugat tanah 6
lining karena saya mempunyai hak terhadap tanah tersebut.
10. Bahwa tidak ada seorangpun yang dapat menghalagi/mencegah saya untuk
mengambil hak bagian saya karena saya mempunyai hak yang sama dengan
mereka (MINAH, AHAD dan RUSDIANA).
11. Bahwa saya siap berdamai apabila pembagian harta warisan berupa tanah
sawah 6 lining yang terletak di jalan Meritai RT024/RW 04 Desa Sungai Pinang
Kecamatan Rambutan Kabupaten Banyuasin dibagi sesuai pembagiannya
masing – masing.
12. Bahwa saya tidak menyangkal terhadap hak kuasa yang dipegang oleh AHAD
dari ahli waris BATUN bin MUHAMAD untuk Tanah 18 Lining tetapi tidak untuk
tanah 6 lining dari orang bernama SIMAN bin BATUN (alm).
13. Saya tidak menghalangi saudara saya (MINAH, AHAD dan RUSDIANA) untuk
menjual tanah bagian mereka masing-masing.
14. Kesimpulan saya tetap pada pendirian saya saya mintak bagian hak saya dan
saya siap menerima segala resiko akibat dari sikap dan tindakan saya selama
ini.
Demikianlah Berita acara ini dibuat dengan benar untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Pangkalan Gelebak ,18 Oktober 2021

Yang memberikan keterangan,
MATERAI
10000
RIDUAN
Disaksikan oleh ;
1. JUMARI ...........................
2. MAHRUM .....................................
3. ABDUL WAHAB ..........................
DIPERIKSA OLEH
KETUA FKPM SEKRETARIS FKPM
IBRAHIM DARMANSYAH
SURAT PERNYATAAN

Nama : RIDUAN
NIK : 1607062001690001
Jenis Kelamin : Laki –laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun 01 RT 01 Desa Pangkalan Gelebak Kecamatan Rambutan
Kabupaten Banyuasin.

1. Bahwa memang benar tanah 6 Lining yang berada di jalan Meritai RT 024/RW
04 Desa Sungai Pinang Kecamatan Rambutan Kabupaten Banyuasin
merupakan tanah milik orang tua SIMAN bin BATUN (alm) yang belum dibagi
kepada ahli waris dan diusahai serta dikuasai terus menerus oleh saudara saya
bernama AHAD / BAK DESI.
2. Bahwa tanah tersebut setiap adik beradik mempunyai hak yang sama tanpa ada
yang dikecualikan.
3. Bahwa tanah tersebut untuk bagian saya (RIDUAN) sampai kapanpun tidak
akan saya jual, tetapi untuk bagian MINAH, AHAD dan RUSDIANA jika mereka
mau menjualnya silahkan itu hak mereka.
4. Bahwa apabila hasil penjualan tanah tersebut oleh mereka (MINAH, AHAD dan
RUSDIANA) mau dibelikan seekor sapi untuk hewan Qurban orang tua kandung,
saya siap untuk membantu kapanpun diminta sesuai kesepakatan adik beradik.
5. Bahwa saya tidak akan menggugat harta warisan sebanyak 14 Lining yang telah
diberikan kepada masing-masing yang berhak dan menjamin sampai kepada
anak dan cucu saya.
6. Bahwa saya tidak akan menggugat harta peninggalan dari BATUN bin
MUHAMMAD (Yai) sampai kepada anak dan cucu saya.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan benar dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani, tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ahli Waris/Anak Yang membuat pernyataan,
MATERAI
10000
LUKMAN RIDUAN
Saksi-saksi :
1. JUMARI ...........................
2. MAHRUM .....................................
3. ABDUL WAHAB ..........................
PEMERIKSAAN LANJUTAN ADUAN RIDUAN
TENTANG WARIS TANAH
Surat Pernyataan Perdamaian ini dibuat dan ditandatangani di Kantor Desa Pangkalan
Gelebak pada tanggal dua puluh satu bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh satu (21-
10-2021) oleh dan diantara :
I. Nama : RIDUAN
NIK : 1607062001690001
II. Nama : AHAD

NIK : 1607062808740001
Nama : MINAH
NIK : 160704107700072
Alamat : RT 017 Dusun 001 Desa Sungai Pinang Kecamatan
Rambutan Kabupaten Banyuasin
Nama : RUSDIANA
NIK : 1607065408780002
Pihak I dan Pihak II dengan ini bersepakat dan menerangkan sebagai berikut :
1. Bahwa kami kedua belah pihak saling memaafkan.
2. Bahwa kami kedua belah pihak tidak akan saling menuntut dikemudian hari dan
tidak akan melakukan perbuatan yang dapat merugikan kedua belah pihak.
3. Bahwa memang benar tanah 6 Lining yang berada di jalan Meritai RT 024/RW
04 Desa Sungai Pinang Kecamatan Rambutan Kabupaten Banyuasin
merupakan tanah milik orang tua kami (kedua belah pihak) SIMAN bin BATUN
(alm) yang belum dibagi kepada ahli waris dan diusahai serta dikuasai terus
menerus oleh pihak II (AHAD / BAK DESI).
4. Bahwa tanah tersebut setiap adik beradik (pihak I dan II) mempunyai hak yang
sama tanpa ada yang dikecualikan.
5. Bahwa AHAD (Pihak II) akan memberikan bagian tanah kepada RIDUAN (Pihak
I) sesuai bagiannya sesuai pada poin 3 dengan musyawarah mufakat keluarga.
6. Bahwa tanah bagian milik Pihak II (AHAD, MINAH, RUSDIANA) akan dijual
tanpa melibatkan bagian tanah milik pihak I (RIDUAN)
7. Bahwa apabila hasil penjualan tanah tersebut oleh mereka Pihak II (MINAH,
AHAD dan RUSDIANA) mau dibelikan seekor sapi untuk hewan Qurban orang
tua kandung, Pihak I (RIDUAN) siap untuk membantu kapanpun diminta sesuai
kesepakatan adik beradik.
8. Bahwa apabila Pihak I tidak dapat memenuhi untuk membantu membeli sapi
hewan qurban maka Pihak I telah melakukan penipuan dan siap dituntut secara
hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku
9. Bahwa Pihak I (RIDUAN) tidak akan menggugat harta warisan peninggalan dari
BATUN bin MUHAMAD ataupun peninggalan SIMAN bin BATUN yang telah
diberikan kepada masing-masing yang berhak dan menjamin sampai kepada
anak dan cucu Pihak I (RIDUAN).
10. Bahwa untuk sementara tanah bagian milik Pihak I akan diberikan setelah ada
pihak pembeli dan tanah tersebut akan diukur bersama-sama disaksikan oleh
Pemerintah setempat.
Demikian Surat Pernyataan Perdamaian ini dibuat benar dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani, tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun, untuk dipergunakan
Pihak II Pihak I
1. AHAD .......
Materai Materai
2. MINAH ....... 10.000 10.000
3. RUSDIANA .......
RIDUAN
Saksi-saksi :
1. JUMARI ..............
2. MAHRUM ..............
3. ABDUL WAHAB ..............
4. DARMANSYAH ..............
5. ALI SUHERMAN ..............
6. LUKMAN ..............
7. ALAMSYAH ..............
Mengetahui,

SURAT PERNYATAAN
Nama :
NIK :
Jenis Kelamin :
Alamat : RT 09 Dusun 03 Desa Pangkalan Gelebak Kecamatan Rambutan
Kabupaten Banyuasin

1. Bahwa saya memiliki
tidak karena paksaan atau dalam tekanan pihak lain, surat ini dapat digunakan

MATERAI
10000
MINAH
Saksi-saksi :
1. JUMARI (.................)
2. MAHRUM (.................)
3. ABDUL WAHAB (.................)


Pada hari ini Sabtu tanggal lima belas bulan Januari tahun dua ribu dua puluh dua
(15/01/2022) telah datang memenuhi undangan Forum Kemitraan Polisi dan
Masyarakat Desa Pangkalan Gelebak seseorang :
Nama : MARDIAN
NIK :
Pekerjaan :
Alamat : Dusun RT Desa Sungai Dua Kec. Rambutan
Kab. Banyuasin
Selanjutnya yang bersangkutan diminta keterangan oleh ketua FKPM Bapak Ibrahim
dan Sekretaris FKPM Bapak Darmansyah untuk mengklarifikasi atas laporan warga
dengan Nomor : 01/LP/FKPM-PG/2022 :
1. Nama : MAHUDAN
NIK : 1607061103470001
2. Nama : LATIF
NIK : 1607060307840002
3. Nama : CURUT
NIK : 1607061006860001
Melaporkan yang bersangkutan telah melakukan perbuatan tidak menyenangkan atas

fitnah dari saudara MARDIAN kepada pelapor (MAHUDAN, LATIF, CURUT) dengan
tuduhan pencurian bebek milik MARDIAN. Selanjutnya dihadapan Ketua FKPM
menjelaskan sesuai dengan pertanyaan.
No Pertanyaan / FKPM Jawaban / MARDIAN

1 Apakah saudara sehat ? Ya. Saya sehat
2 Apakah saudara mengetahui maksud dan tujuan Saya mengetahui, tujuan saya
saudara diundang ke Kantor Desa ? diundang ke kantor desa oleh
aparat desa untuk klarifikasi.
3 Apakah saudara bersedia untuk memberikan Ya, saya bersedia.
keterangan
4 Apakah saudara kenal dengan pelapor (CURUT, Ya, saya kenal baik.
MAHUDAN, LATIF) ?
5 Apakah saudara mengetahui kegiatan sehari-hari Ya saya ketahui bahwa pelapor
pelapor ? memelihara bebek di Saranglang.
6 Pada hari Kamis (13-01-2022) apakah saudara Ya, yang saya ketahui bahwa
mengetahui bahwa pelapor masih memelihara bebek pelapor memelihara bebek di
? Saranglang.
7 Pada hari Kamis apakah memang benar saudara ke Ya saya pergi ke rumah pelapor
rumah pelapor, sebelum pergi ke rumah pelapor, jam 10.00 pagi, sebelum pergi ke
apa yang saudara lakukan ? rumah pelapor, jam 08.00 pagi
saya melepaskan bebek yang
berada di Sungai Nibung yang
berada di dalam waring. Saya
berani melepas bebek di waring
tersebut karena bebek tersebut
adalah milik saya dengan memiliki
ciri-ciri ada cat warna hitam di
bawah kepak. Bebek tersebut
yang mengandangkannya di
Sungai Nibung adalah CURUT.
8 Setelah melepas bebek di waring yang ada di Karena saya benar-benar yakin
Sungai Nibung, mengapa saudara tidak melapor ke bahwa itu bebek saya dan saya
RT atau Pemdes setempat? menyadari bahwa tindakan saya
salah karena tidak melapor dulu
ke RT atau Pemerintah setempat.
9 Apa tujuan saudara ke rumah MAHUDAN ? Untuk menanyakan ngapo bebek
kamu kurung samo be kamu
maling bebek aku
10 Apa tanggapan dari MAHUDAN dan CURUT ? Iyo itu bebek kami, jangan
semudah itu menuduh kami
maling.
11 Pada hari Kamis (13-01-2022) apakah saudara Ya, saya mengajak pelapor untuk
mengajak pelapor untuk mengecek ke kandang cek bebek di kandang jam 05.00
bebek saudara dan jam berapa ? sore, tetapi jam 02.00 pelapor
telah datang ke lokasi, namun
bebek belum berada di kandang.
Pada jam 04.00 sore saya giring
bebek ke kandang, lebih kurang
jam 05.00 CURUT dan LATIF
datang ke kandang untuk
mengecek bebek milik pelapor
yang hilang dan mengatakan
bahwa ada bebek pelapor di
kandang tersebut sebanyak 32
ekor dan saya katakan pada
mereka kalau memang ada bebek
milik kamu silahkan di ambil.
12 Berapa jumlah bebek saudara miliki ? Bebek saya berjumlah 503 ekor,
mati 10, jadi sisa 493 ekor dan
memiliki tanda semua cat warna
hitam di bawah kepak.
13 Apakah saudara siap untuk mengadakan Saya siap bermusyawarah
musyawarah mufakat atas peristiwa tersebut ? mufakat dengan pelapor tetapi
apabila tidak mencapai mufakat
maka saya siap untuk diteruskan
permasalahan ini kepada pihak
berwajib.
Demikian Berita Acara Klarifikasi dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Ketua FKPM
IBRAHIM MARDIAN
Sekretaris FKPM
DARMANSYAH
Surat Pernyataan Perdamaian ini dibuat dan ditandatangani di Kantor Desa Pangkalan
Gelebak pada tanggal tujuh belas bulan Januari tahun dua ribu dua puluh dua (17-01-
2022) oleh dan diantara :
I. Nama : MAHUDAN
NIK : 1607061103470001
Nama : LATIF
NIK : 1607060307840002
Nama : CURUT
NIK : 1607061006860001
II. Nama : MARDIAN
NIK : 1607062710800004
Alamat : Dusun 03 RT 14 Desa Sungai Dua Kec.
Pihak I dan Pihak II dengan ini bersepakat untuk damai dengan ketentuan sebagai
berikut :
1. Bahwa kami kedua belah pihak menyadari kesalahan masing-masing dan saling
memaafkan.
2. Bahwa kami kedua belah pihak tidak akan saling menuntut dikemudian hari dan
tidak akan melakukan perbuatan yang dapat merugikan kedua belah pihak.
3. Bahwa bebek milik pihak I sejumah 32 ekor akan diganti dengan uang sejumah
Rp 1.600.000, - (satu juta enam ratus ribu rupiah) oleh bapak BA’UM sampai
batas waktu hari Minggu (23-01-2022) serta disaksikan oleh Pemerintah Desa
setempat.
Demikian Surat Pernyataan Perdamaian ini dibuat benar dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani, tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun, untuk dipergunakan
Pangkalan Gelebak, 17 Januari 2022
Pihak II Pihak I
Materai 1. MAHUDAN .......

10.000 2. LATIF ....... Materai
10.000
3. CURUT .......
MARDIAN
Penanggung Jawab Pihak II
Materai
10.000
BA’UM
Saksi-saksi :
1. HERMAN CAKUK ..............
2. JUMALI ..............
3. DENDEM ..............
4. DARMANSYAH ..............
Mengetahui,

Bhabinkantibmas
Bripka SUPANDI
MUSYAWARAH MEDIASI ANTARA MARDIAN DENGAN MAHUDAN, CURUT DAN
LATIF PERKARA PENCEMARAN NAMA BAIK ATAS FITNAH PENCURIAN BEBEK
PANGKALAN GELEBAK, 17 JANUARI 2022

BA Pemeriksaan FKPM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BA Pemeriksaan FKPM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Bahwa dalam pemeriksaan yang bersangkutan menjelaskan sebagai berikut :

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Pangkalan Gelebak, 25 02 2022

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Bahwa dalam pemeriksaan yang bersangkutan menjelaskan sebagai berikut :

1. Bahwa atas laporan saudara SULDANDRA dan JUROIDAH berdasarkan

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Pangkalan Gelebak, 11-08-2021

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa :

Pangkalan Gelebak, 11 Agustus 2021

BERITA ACARA KLARIFIKASI

Yang bersangkutan mewakili saudara berikut :

Coba jelaskan kronologisnya ! Berawal dari pipa pecah akibat kendaraan

Demikian Berita Acara Klarifikasi dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Pangkalan Gelebak, 25-08-2021

BERITA ACARA KLARIFIKASI

Nama : TARIMAN (perwakilan warga RT 07)

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Pangkalan Gelebak, 11-08-2021

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

II. Nama : BAIJURI

III. Nama : KAMALA

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya :

1. Bahwa kami bersedia melakukan perdamaian dengan bapak MISLAN

Pangkalan Gelebak, 26 Agustus 2021

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

II. Nama : MISLAN

1. Bahwa kami kedua belah pihak mengakui terjadi kesalahpahaman

Pangkalan Gelebak, 30 Agustus 2021

1. JAPERI (BPD) ................

ANI MURNI, S.Kom IBRAHIM

BERITA ACARA KLARIFIKASI

Sebelum memberikan keterangan mereka terlebih dahulu menyerahkan beberapa

Yang memberikan keterangan,

1. JUMARI (.................) 3. ABDUL WAHAB (.................)

Ketua FKPM Sekretaris FKPM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Pangkalan Gelebak, 14 Oktober 2021

3. ABDUL WAHAB (.................)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Pangkalan Gelebak, 14 Oktober 2021

3. ABDUL WAHAB (.................)

BERITA ACARA LANJUTAN

PERKARA SENGKETA WARIS TANAH SELUAS 6 LINING TERLETAK DI JL.

Bahwa yang bersangkutan di dalam memberikan keterangannya tetap pada pendapat

Pangkalan Gelebak ,18 Oktober 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya :

Pangkalan Gelebak, 18 Oktober 2021

(Disebut pelapor / pihak I)

II. Nama : AHAD

ANI MURNI, S.Kom IBRAHIM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya :

Pangkalan Gelebak, 27 Oktober 2021

3. ABDUL WAHAB (.................)

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Melaporkan yang bersangkutan telah melakukan perbuatan tidak menyenangkan atas

No Pertanyaan / FKPM Jawaban / MARDIAN

Demikian Berita Acara Klarifikasi dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Pangkalan Gelebak, 15-01-2022