PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

KECAMATAN RAMBUTAN
DESA PANGKALAN GELEBAK
Jln. Raya Desa Pangkalan Gelebak KM. 17,5 kode pos 30967

LAPORAN PENCURIAN
No : ..........................
A. PELAPOR
Nama : SULDANDRA

No. KTP/SIM/Paspor : ………………………………………………………………….

Alamat : RT 03 Dusun 01 Desa Pangkalan Gelebak
Pekerjaan/Jabatan : Petani

B. TERLAPOR
Nama : ANTONIUS YEO PUTRA

No. KTP/SIM/Paspor : 1607063010080005

Alamat : RT 02 Dusun 01 Desa Pangkalan Gelebak
Pekerjaan/Jabatan : Pelajar

C. WAKTU DAN TEMPAT TERJADINYA PERISTIWA

Hari : Rabu
Tanggal-Bulan-Tahun : 11 Agustus 2021
Tempat : Warung Sultan, milik Sdr. Suldandra, RT 02 Dusun
01 Desa Pangkalan Gelebak
Waktu : 11.30 WIB

Keadaan : Tertangkap basah oleh Sdr. Suldandra

D. URAIAN PERISTIWA DAN DUGAAN KERUGIAN
1. Tanggal 27 Juli 2021 kejadian jam 11.00 WIB – 11.30 WIB dengan cara masuk
warung pada saat penjaga warung tidak ada diperkirakan kerugian sebesar Rp
500.000,-
2. Tanggal 4 Agustus 2021 kejadian sama dengan cara yang sama diperkirakan
kerugian sebesar Rp 600.000,-
3. Tanggal 11 Agustus 2021 kejadian 11.30 WIB yang bersangkutan masuk warung
langsung dan akan mengambil uang namun ditangkap langsung oleh pemilik
warung

Demikian Laporan ini dibuat untuk ditindaklanjuti

Pangkalan Gelebak, 11 Agustus 2021

PELAPOR PENERIMA LAPORAN

SULDANDRA DARMANSYAH

Saksi Pelapor :

1. M. INDRA MUSTOPHA (Kadus 01) ................

2. AWALYADI (Ketua RT 02) ................
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
KECAMATAN RAMBUTAN
DESA PANGKALAN GELEBAK
Jln. Raya Desa Pangkalan Gelebak KM. 17,5 kode pos 30967

LAPORAN PENCURIAN
No : ...........................
A. PELAPOR
Nama : JUROIDAH

No. KTP/SIM/Paspor : ………………………………………………………………….

Alamat : RT 01 Dusun 01 Desa Pangkalan Gelebak
Mengurus Rumah Tangga
Pekerjaan/Jabatan
B. TERLAPOR
Nama : ANTONIUS YEO PUTRA

No. KTP/SIM/Paspor : 1607063010080005

Alamat : RT 02 Dusun 01 Desa Pangkalan Gelebak
Pelajar
Pekerjaan/Jabatan :

C. WAKTU DAN TEMPAT TERJADINYA PERISTIWA

Hari : Rabu
Tanggal-Bulan-Tahun : 11 Agustus 2021
Tempat : Warung Sultan, milik Sdr. Suldandra, RT 02 Dusun
01 Desa Pangkalan Gelebak
Waktu : 11.30 WIB

Keadaan : Tertangkap basah oleh Sdr. Suldandra

D. URAIAN PERISTIWA DAN DUGAAN KERUGIAN
1. Tanggal 30 Juli 2021 kejadian jam 11.00 WIB – 11.30 WIB dengan cara masuk
warung pada saat penjaga warung tidak ada diperkirakan kerugian sebesar Rp
200.000,-

Demikian Laporan ini dibuat untuk ditindaklanjuti

Pangkalan Gelebak, 11 Agustus 2021

PELAPOR PENERIMA LAPORAN

JUROIDAH DARMANSYAH

Saksi Pelapor :

1. M. INDRA MUSTOPHA (Kadus 01) ................

2. AWALYADI (Ketua RT 02) ................