Nama : ...........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................
Nomor KTP/KK : ...........................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................
Agama : ...........................................................................
Status Perkawinan : ...........................................................................
Kewarganegaraan : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
...........................................................................
Bahwa orang yang namanya tersebut di atas, adalah benar tinggal dan berdomisili
diwilayah RT. 08 Kelurahan Tungkal II Kecamatan Tungkal Ilir Kabupaten Tanjung Jabung
Barat.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat sebagaimana perlunya, semoga dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.