Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

KETUA RT. 08 KELURAHAN TUNGKAL II


Jalan Manunggal II Kelurahan Tungkal II Kecamatan Tungkal Ilir – Tanjab Barat
KUALA TUNGKAL

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : ..............................................

Yang bertandatangan di bawah ini Ketua RT. 08 Kelurahan Tungkal II Kecamatan


Tungkal Ilir Kabupaten Tanjung Jabung Barat, dengan ini menerangkan bahwa;

Nama : ...........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................
Nomor KTP/KK : ...........................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................
Agama : ...........................................................................
Status Perkawinan : ...........................................................................
Kewarganegaraan : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
...........................................................................

Bahwa orang yang namanya tersebut di atas, adalah benar tinggal dan berdomisili
diwilayah RT. 08 Kelurahan Tungkal II Kecamatan Tungkal Ilir Kabupaten Tanjung Jabung
Barat.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat sebagaimana perlunya, semoga dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Tungkal, ................................2021


Ketua RT. 08 Kel. Tungkal II

YUDI YENDRA, S.Pd.

Anda mungkin juga menyukai