RT 01 RW 22 DUSUN KALIPUCUNG

DESA PUNUNG KECAMATAN PUNUNG

Punung, …………..………..………2023
Nomor : ......./RT.01/RW.22/Punung/…../2023 Kepada :
Sifat : - Yth. Bapak Kepala Desa Punung
Perihal : SURAT PENGANTAR di
PUNUNG

Dengan ini kami Ketua RT 01/ RW 22 Dusun Kalipucung, Desa Punung menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………
Tempat /Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
Status Perkawinan : ……………………………………………………………………………………………………
Keperluan : ……………………………………………………………………………………………………
Bahwa benar nama tersebut diatas adalah penduduk / warga yang berdomisili diwilayah RT
01 / RW 22 Dusun Kalipucung, Desa Punung, dan mohon untuk dilayani sesuai dengan keperluanya.
Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya. Mohon untuk menjadikan maklum dan terima kasih.
Mengetahui, Ketua RT 01 / RW 22
Kepala Dusun Kalipucung Dusun Kalipucung

ANDI SETYAWAN MUGHNI