PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN ……………….
DESA …………….
……………………………………………………………..

SURAT KETERANGAN
NOMOR: : ….. / / ……………./……

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa ………….. Kecamatan ………….,

menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : (di isi nama sesuai KTP)
No. KTP : ……………………………………………………….
Alamat : Dsn. ……………………….. RT. ….. / RW. …..
Desa/Kel. …………………. Kec. ……………….
Kab./Kota …………………………………………..
Memiliki dan/atau menguasai sebidang tanah dengan data sebagai berikut:
Luas tanah : ……. m²
Luas bangunan : ……. m²
No. SPPT : 35.14..................................... No. Persil : …………
Letak : Dsn. ...................................... RT. ….. / RW. …......
Desa/Kel. …………………. Kec. ……………….

Asal Perolehan : *Jual-beli/Hibah/Waris/APHB/Hak Milik/…………………….

Sertifikat Nomor : (di isi kalau ada sertifikat)
Keterangan tambahan : ( di isi keterangan tambahan misal : sisa habis, pembetulan luas
tanah, penambahan bangunan)

Tanah tersebut di atas hingga saat ini dimiliki dan/atau dikuasai serta tidak dalam keadaan
sengketa dengan pihak manapun.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pasuruan, …………………………
Kepala Desa

………………………

*Pilih salah satu

 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN PANDAAN
DESA PANDAAN
CONTOH

SURAT KETERANGAN
NOMOR: : 111/011/ 242.001/2023

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Pandaan. Kecamatan Pandaan,

menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : Susanto Dewa
No. KTP : 79811289
Alamat : Dsn.Delima RT. 001 / RW. 02
Desa/Kel. Klatak Kec. Grogol
Kab./Kota Kediri
Memiliki dan/atau menguasai sebidang tanah dengan data sebagai berikut:
Luas tanah : 101 m²
Luas bangunan : - m²
No. SPPT : 35.14.010.001.014-0022.0 No. Persil : …………
Letak : Dsn. Pojok RT.001 / RW. 02
Desa/Kel. Pandaan Kec. Pandaan

Asal Perolehan : *Jual-beli/Hibah/Waris/APHB/Hak Milik/…………………….

Sertifikat Nomor :-
Keterangan tambahan : MUTASI PENUH

Tanah tersebut di atas hingga saat ini dimiliki dan/atau dikuasai serta tidak dalam keadaan
sengketa dengan pihak manapun.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 23 Januari 2023

Kepala Desa Pandaan

Stempel

Sukarji

*Pilih salah satu