SKP Pendapatan

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN
KECAMATAN MANNA
DESA TAMBANGAN
Jalan Desa Tambangan Kecamatan Manna Kode Pos.38551
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

NOMOR : /SKP/TB/ /2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tambangan Kecamatan Manna Kabupaten
Bengkulu Selatan menerangkan bahwa :
Nama : ............................................
Tempat tanggal lahir : ............................................
Agama : ............................................
Pekerjaan : ............................................
Kebangsaan : ............................................
Alamat : ............................................
Dengan ini menerangkan bahwa orang tersebut diatas benar sebagai ......................................
dan mempunyai penghasilan sebesar Rp.................................. per bulan.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.
Tambangan , ......................... 2018

Mengetahui
Kepala Desa
YAS RAN
KECAMATAN MANNA
DESA TAMBANGAN
SURAT KETERANGAN BERDOMISILI (SKB)

NOMOR : / SKB / TB / /2018
Bengkulu Selatan dengan ini menerangkan bahwa ;
Nama : ……………………
Tempat tanggal lahir : …………………....
Jenis Kelamin :…………………….
Nama Orang Tua : …………………....
Agama : Islam
Pekerjaan : ……………………
Kebangsaan : Indonesia
Adalah benar-benar tinggal/berdomisili di Desa Tambangan Kecamatan Manna Kabupaten

Bengkulu Selatan.
Surat Keterangan Berdomisili ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan :
*.....................................................................................................................................................
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.
Dikeluarkan di: Desa Tambangan

Pada Tanggal : ………………….. 2018
Kepala Desa
YASRAN
KECAMATAN MANNA
DESA TAMBANGAN
SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : /SKU/TB / / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tambangan Kecamatan Manna Kabupaten Bengkulu
Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ………………………..
Tempat Tgl Lahir : ………………………..
Jenis Kelamin : ………………………..
Agama : Islam
Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut diatas Adalah Penduduk ………………………..
Kecamatan ……………………….. Kabupaten Bengkulu Selatan dan mempunyai usaha
………………………..Dikawasan Desa Tambangan Kecamatan Manna Kabupaten Bengkulu Selatan
Surat Keterangan Usaha ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan :
………………………………………………………………………….
Demikianlah Surat Keterangan Usaha ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Tambangan , …………., 2018

Kepala Desa
YASRAN
KECAMATAN MANNA
DESA TAMBANGAN
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : /SKTM/TB/ /2017
Nama : ............................................
Jenis Kelamin : ............................................
Agama : ............................................
Pekerjaan : ............................................
Alamat : ............................................
Adalah benar-benar orang tua/Anak/Adik/Suami/Isteri*) dari :
Nama : ............................................
Jenis Kelamin : ............................................
Agama : ............................................
Pekerjaan : ............................................
Alamat : ............................................
Adalah benar tercatat sebagai Penduduk Desa Tambangan Kecamatan Manna Kabupaten
Bengkulu Selatan dan tergolong sebagai KELUARGA TIDAK MAMPU / MISKIN.
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan :
*...........................................................................................................................................................*
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tambangan , .......,…………,2017.
Kepala Desa
YAS RAN
KECAMATAN MANNA
DESA TAMBANGAN
SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK (SKBB)

NOMOR : / SKBB / TB / / 2018
Selatan menerangkan bahwa :
Nama : ............................................
Jenis Kelamin : …………………………..
Agama : Islam
Pekerjaan : …………………………..
Alamat : Tambangan
Yang bersangkutan diatas adalah benar Penduduk Desa Tambangan Kecamatan Manna
Kabupaten Bengkulu Selatan dan menurut catatan yang ada pada kami sampai saat ini orang tersebut
diatas benar===================BERKELAKUAN BAIK ===========================
Surat Keterangan Berkelakuan Baik (SKBB) ini diberikan kepada yang bersangkutan :
1. Untuk Keperluan : * *
2. Surat Keterangan Berkelakuan Baik (SKKB) ini berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung
sejak dikeluarkannya surat ini.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tambangan:…………………..2018
Kepala Desa
YASRAN
KECAMATAN MANNA
DESA TAMBANGAN
SURAT KETERANGAN BERPRESTASI

NOMOR : …… /SKBN/TB/2018
Nama : ....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Tempat tanggal lahir : ....................................................
Warga Negara : ....................................................
Agama : ....................................................
Pekerjaan : ....................................................
Tempat Tinggal : ....................................................
Kabupaten Bengkulu Selatan dan Benar ANAK BERPRESTASI DI SEKOLAH
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan adalah Untuk keperluan :
.........................................................................................................................................................
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dikeluarkan di : Tambangan
Pada Tanggal :.........................2018
Kepala Desa
YAS RAN
KECAMATAN MANNA
DESA TAMBANGAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 07 /SP/TB/ VI/2018
Kepada Yth,
Bapak Camat Manna
di-
Kayu Kunyit.
No Jenis yang diterima Banyaknya Keterangan
1. Laporan Jumlah Penduduk Desa 1 (satu) Dengan hormat, bersama surat

Tambangan Kec.Manna Kab. B-S berkas ini disampaikan kepada Bapak
Bulan : ………,……..,2018 Camat Manna Laporan Jumlah
Penduduk Desa Tambangan
Kec. Manna Kab. B-S
Demikian agar maklum
Terima kasih
Tambangan,……..,…….,2018
Kepala Desa
YAS RAN
KECAMATAN MANNA
DESA TAMBANGAN
SURAT KETERANGAN
TIDAK/BELUM PERNAH KENA PIDANA
Nama Lengkap : .........................................................

Tempat Lahir : .........................................................
Umur / Tanggal Lahir : .........................................................
Jenis Kelamin : .........................................................
Kebangsaan : .........................................................
Tempat Tinggal : .........................................................
Agama : .........................................................
Pekerjaan : .........................................................
Berdasarkan Catatan pada Administrasi kami nama tersebut diatas adalah benar Penduduk Desa
Tambangan Kec.Manna dan Sampai saat ini Benar Belum / tidak Pernah Terlibat Pada Perkara
Pidana.
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan :
……………………………………………………………………………………………
Demikanlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan apabila
diperlukan.
Tambangan , …………….2018
Kepala Desa
YAS RAN
KECAMATAN MANNA
DESA TAMBANGAN
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No. /SKK/TB/VI/2018
Bengkulu Selatan menerangkan bahwa pada hari ini...................tanggal..................bulan........
tahun..........telah datang menghadap saya :
1. Nama : .........................................................
2. Jenis Kelamin : .........................................................
3. Tempat/Tgl.Lahir : .........................................................
4. Umur : .........................................................
5. Pekerjaan : .........................................................
6. Alamat : .........................................................
Orang tersebut diatas adalah Benar Penduduk Desa Tambangan Kec.Manna dan Telah
Kehilangan surat-surat Penting Berupa :
1 .....................................................
2 .....................................................
3 .....................................................
Demikanlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan apabila
diperlukan.
Tambangan , ………………..2018
Kepala Desa
YAS RAN
KECAMATAN MANNA
DESA TAMBANGAN
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No. /SKK/TB / /2018
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa pada :

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat Kelahiran :
Telah lahir seorang anak Laki-laki / Perempuan*) :
Nama anak :
Dari seorang Ibu :
Nama Lengkap :
NIK :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Isteri dari
Nama Lengkap :
NIK :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :
Nama :
NIK :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan pelapor dengan bayi/Anak :
Tambangan ,…………………2018
Kepala Desa
YAS RAN
*coret yang tidak perlu
KECAMATAN MANNA
DESA TAMBANGAN
SURAT KETERANGAN HEWAN

NOMOR :…………/ SKH / TB / ……… / 2018
Pada hari ini …………..tanggal……..bulan ………….. tahun ...... telah menghadap saya
Kepala Desa Tambangan yaitu Saudara :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan tujuan untuk membawa …Ekor Hewan …….….jenis ………………Umur ……tahun
, keluar wilayah Desa Tambangan Kecamatan Manna Kabupaten Bengkulu Selatan untuk
dijual/dipelihara/dipotong kepada orang lain.
Hewan tersebut berasal dari :
a. Milik Sendiri :
b. Dibeli dari :
Nama :
Umur :
Alamat :
Tanggal Pembelian :
Sesudah diadakan pemeriksaan, terdapat cirri-ciri hewan tersebut adalah sebagai berikut :
a. Warna Bulu :
b. Tanduk :
c. Telinga Kiri :
d. Telinga Kanan :
e. Ciri lain :
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tambangan ………………..2018
Kepala Desa
YASRAN
KECAMATAN MANNA
DESA TAMBANGAN
SURAT KETERANGAN PENDUDUK

BELUM DAPAT DATA BASE DAN NIK
NOMOR :……SKP/TB/2018
Bengkulu Selatan menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : …………………………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Yang namanya diatas adalah benar-benar penduduk Desa Tambangan Kec. Manna
Kab.Bengkulu Selatan yang belum mendapatkan Data Base / NIK dan Kartu Keluarga (KK).
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
seperlunya.
Penduduk Tambangan , ………..2018

Kepala Desa
Yasran
KECAMATAN MANNA
DESA TAMBANGAN
SURAT KETERANGAN NIKAH

NOMOR : /SKN/TB/XII/2018
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Warga Negara : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan :
Status sebelum menikah :
Alamat :
Benar-benar telah melangsungkan pernikahan dengan seorang perempuan/laki-laki

laki-laki :
Nama :
Warga Negara : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan :
Status sebelum menikah : PERJAKA
Alamat :
Pada hari …………….. tanggal………..bulan …………. tahun ……….. pukul……………

dengan Mas Kawin berupa ………………………………………… denga Wali Nikah :
Nama :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Status sebelum menikah :
Alamat :
Demikianlah Surat Keterangan Nikah ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
TAMBANGAN ,…………………….2017
Kepala Desa
YAS RAN
KECAMATAN MANNA
DESA TAMBANGAN
SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH

NOMOR : …… /SKBN/TB/2018
Nama : ....................................................
Bin/Binti : ....................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Tempat tanggal lahir : ....................................................
Warga Negara : ....................................................
Agama : ....................................................
Pekerjaan : ....................................................
Tempat Tinggal : ....................................................
Kabupaten Bengkulu Selatan dan pada saat Surat Keterangan ini dikeluarkan Benar BELUM
MENIKAH.
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan adalah :
a. Untuk keperluan : ...........................................................................................................
b. Atas permintaan yang bersangkutan
c. Surat Keterangan Belum Pernah Nikah ini berlaku selama 3 bulan sejak tanggal dikeluarkan.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dikeluarkan di : Tambangan
Pada Tanggal :.................2018
Kepala Desa
YAS RAN
*) Coret Yang Tidak Perlu

KECAMATAN MANNA
DESA TAMBANGAN
SURAT KETERANGAN IZIN TEBANG

NOMOR :............./SKIT/TB/2018
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar-benar yang namanya tersebut diatas menghadap saya unuk menebang Kayu sesuai
dengan Surat Keterangan Tanah, dengan jenis tanaman :
1. Kayu…………………………………………… : …………………batang
2. Kayu…………………………………………… : …………………batang
3. Kayu…………………………………………… : …………………batang
4. Kayu…………………………………………… : …………………batang
Penebangan kayu tersebut menggunakan gergaji rantai :
Nama :……………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………….
Nomor :………………………………………………………………..
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.
Tambangan, ……………….2018
Kepala Desa
YAS RAN
KECAMATAN MANNA
DESA TAMBANGAN
SURAT KETERANGAN IZIN GARAB

Nomor :……………..……………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tambangan Kecamatan Manna menerangkan
bahwa:
Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Agama : ISLAM
Pekerjaan : TANI / PNS / SWASTA
Alamat : DESA TAMBANGAN KEC.MANNA
Telah menggarab sebidang tanah seluas………Ha, untuk menanam…………………….yang

terletak di wilayah Desa Tambangan Kecamatan Manna.
Demikian surat keterangan izin garab ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Tambangan ………………..2018
Kepala Desa Tambangan
YASRAN
KECAMATAN MANNA
DESA TAMBANGAN
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Pemerintah Desa Tambangan Kec.Manna Kab.Bengkulu
Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :…………………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
Bahwa orang tersebut benar Penduduk Desa Tambangan Kec.Manna dan

......................................................... E-TB dikarenakan orang tersebut diatas baru pulang dari
merantau / berkebun ,dan mohon untuk direkam datanya.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Tambangan ,…………………………………2012
……………………………………………………
KECAMATAN MANNA
DESA TAMBANGAN
SURAT PENGANTAR IMUNISASI

Nomor :......../ SPI / TB / 201....
Selatan menerangkan bahwa :
Nama : .....................................................
Tempat tanggal lahir : .....................................................
Jenis Kelamin : .....................................................
Agama : .....................................................
Pekerjaan : .....................................................
Kebangsaan : .....................................................
Alamat : .....................................................
Bahwa Orang tersebut diatas akan melaksanakan imunisasi untuk keperluan : ===MENIKAH===
Demikianlah Surat pengantar ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tambangan , ................... 201.....

Kepala Desa
YAS RAN
KECAMATAN MANNA
DESA TAMBANGAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : / / TB / 20
Kepada Yth,
Bapak Camat Manna
di-
Kayu Kunyit.
No Jenis yang diterima Banyaknya Keterangan
1. Laporan Bulanan Jumlah Penduduk …… lembar Dengan hormat, bersama surat

Desa Tambangan ini disampaikan kepada Bapak
Bulan…………………..201 Laporan Bulanan Penduduk
Desa Tambangan Kecamatan
Manna.
Demikian agar maklum
Terima kasih
Tambangan , ………..……201.....
Kepala Desa
YAS RAN

SKP Pendapatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP Pendapatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Tambangan , ......................... 2018

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI (SKB)

Adalah benar-benar tinggal/berdomisili di Desa Tambangan Kecamatan Manna Kabupaten

Dikeluarkan di: Desa Tambangan

SURAT KETERANGAN USAHA

Tambangan , …………., 2018

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Adalah benar-benar orang tua/Anak/Adik/Suami/Isteri*) dari :

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK (SKBB)

SURAT KETERANGAN BERPRESTASI

No Jenis yang diterima Banyaknya Keterangan

1. Laporan Jumlah Penduduk Desa 1 (satu) Dengan hormat, bersama surat

Nama Lengkap : .........................................................

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa pada :

SURAT KETERANGAN HEWAN

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………….

Penduduk Tambangan , ………..2018

SURAT KETERANGAN NIKAH

Benar-benar telah melangsungkan pernikahan dengan seorang perempuan/laki-laki

Pada hari …………….. tanggal………..bulan …………. tahun ……….. pukul……………

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH

*) Coret Yang Tidak Perlu

SURAT KETERANGAN IZIN TEBANG

Penebangan kayu tersebut menggunakan gergaji rantai :

SURAT KETERANGAN IZIN GARAB

Tempat / Tgl. Lahir :

Pekerjaan : TANI / PNS / SWASTA

Alamat : DESA TAMBANGAN KEC.MANNA

Telah menggarab sebidang tanah seluas………Ha, untuk menanam…………………….yang

Bahwa orang tersebut benar Penduduk Desa Tambangan Kec.Manna dan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

SURAT PENGANTAR IMUNISASI

Tambangan , ................... 201.....

No Jenis yang diterima Banyaknya Keterangan

1. Laporan Bulanan Jumlah Penduduk …… lembar Dengan hormat, bersama surat

Anda mungkin juga menyukai