PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

KECAMATAN TEBING TINGGI

DESA PANCURMAS

SURAT KETERANGAN BELUM TERJAMIN JAMKESMAS

Nomor : 401 / /PM /TT/ 201

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa PancurMas Kecamatan Tebing Tinggi
Kabupaten Empat Lawang menerangkan bahwa :

Nama : ..................................................

Tempat TGL Lahir : ..................................................

Jenis kelamin : Laki-laki/perempuan

Pekerjaan :...................................................

Bangsa / Agama : indonesia/islam

Alamat : Desa pancurmas kecamatan tebing tinggi kab.Empat

lawang.

Benar adalah Orang yang tersebut di atas adalah Penduduk Desa Pancurmas bertempat
Tinggal di wilwyah Kadus .......... Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Empat Lawang
Belum Termasuk Jamkes mas.

Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Berobat di rumah sakit.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pancurmas, .................................201

Kepala Desa

ZAIRIN
NIP.198007072009061002