PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

KECAMATAN TEBING TINGGI

DESA PANCURMAS

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 140 / / PM / TT / 201

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZAIRIN
Nip : 198007072009061002
Jabatan : Kepala Desa Pancurmas Kecamatan Tebing Tinggi

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut dibawah ini :

Nama : ....................................
Tempat Tanggal Lahir : ....................................
Jenis Kelamin : ....................................
Status : ....................................
Agama : ....................................
Pekerjaan : ....................................
Alamat : ....................................

Memang benar yang namanya tersebut di atas telah kehilangan berupa .....................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pancurmas, ..................................... 201

Kepala Desa

ZAIRIN
Nip.198007072009061002