Ket Penduduk

PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
DESA TANJUNG
KECAMATAN H AMPARAN RAWANG
Jln.Pinggir Batang merao Desa Tanjung Kode Pos 37112
SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / /TJ/VI/2022
Yang bertanda Tangan di bawah ini Kepala Dusun…………………. Desa Tanjung
Kecamatan Hamparan Rawang Kota Sungai Penuh, dengan ini Menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………
Tempat Tgl Lahir : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………
Agama : Islam
Alamat : …………………………………
Adapun nama yang tersebut diatas akan melaksanakan Pernikahan dengan :

Nama : …………………………………
Tempat Tgl Lahir : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………
Agama : Islam
Alamat : …………………………………
Bahwa Nama yang tersebut diatas adalah benar penduduk Dusun ……………………….
Desa Tanjung, dan yang tersebut diatas akan melaksanakan Pernikahan pada :
Hari : …………………………………
Tanggal : …………………………………
Tempat : …………………………………
Untuk itu mohon kepada Bapak Kepala Desa Tanjung untuk dapat mengeluarkan surat
Model N.1 s/d N.4 .
Demikianlah surat keterangan ini kami buat semoga dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dikeluarkan di : ………………..
Pada Tanggal : ……………….
Diketahui Oleh : Kepala Dusun…………………
Tengganai
(……………………..………) (……………………..………)
KECAMATAN HAMPARAN RAWANG
DESA TANJUNG
Jalan. Pinggir Sungai Batang Merao Kode Pos : 37112
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 140 / /TJ/II/2022
Yang bertanda Tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjung Kecamatan Hamparan
Rawang Kota Sungai Penuh Dengan ini Menerangkan :
Nama : MASJID ARRAUDHAH

Alamat Masjid : Jl. Pinggir Sungai Batang Merao Desa Tanjung
Kecamatan Hamparan Rawang Kota Sungai Penuh
Bahwa Nama yang tersebut MASJID ARRAUDHAH Benar Berada / Berdomosili di Desa
Tanjung Kecamatan Hamparan Rawang Kota Sungai Penuh.
Demikian Surat Keterangan Ini dibuat Agar dapat dipergunakan sebagai mana
Mestinya .
Dikeluarkan di : Tanjung
Pada Tanggal : Februari 2022
Kepala Desa Tanjung
JUNAIDI
DESA TANJUNG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / /TJ/VII/2020
1. Nama : .......................................
Tempat Tgl Lahir : .......................................
Nik : .......................................
Agama : .......................................
Pekerjaan : .......................................
Alamat : .......................................
2. Nama : .......................................
Tempat Tgl Lahir : .......................................
Nik : .......................................
Agama : .......................................
Pekerjaan : .......................................
Alamat : .......................................
Bahwa Nama yang tersebut diatas adalah benar Penduduk Desa Tanjung Kecamatan
Hamparan Rawang Kota Sungai Penuh yang akan mengantar ke Kabupaten Solok
Selatan.
Mestinya .
Pada Tanggal : 06 Juli 2020
A.n Kepala Desa Tanjung
Sekretaris Desa
BOBI ELPIZAR, S.Pd

DESA TANJUNG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / /TJ/VI/2020
Nama : ARIES ARMEN
Tempat / Tgl. Lahir : Koto Dian, 20-03-1973
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Desa Tanjung Kec. Hamparan Rawang
Bahwa Nama yang tersebut diatas adalah benar Orang Tua dari HUSNUL PRASTIANI
dan yang tersebut diatas benar akan mengantar anaknya untuk Tes Kesehatan di
Poltekkes Jambi.
Mestinya .
Pada Tanggal : Juni 2020
Kepala Desa Tanjung
JUNAIDI
DESA TANJUNG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / /TJ/VI/2020
Nama : HUSNUL PRASTIANI
Tempat / Tgl. Lahir : Tanjung, 26-08-2002
Pekerjaan : Pelajar
Hamparan Rawang Kota Sungai Penuh dan yang tersebut diatas benar akan Tes
Kesehatan di Poltekes Jambi.
Mestinya .
Pada Tanggal : Juni 2020
Kepala Desa Tanjung
JUNAIDI
DESA TANJUNG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / /TJ/III/2019
1. Nama : BASRUL,S.Ag
Tempat /Tgl lahir : Tanjung ,01-04-1966
NIK : 1572030104660002
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Tanjung , Kecamatan Hamparan Rawang
2. Pengikut :
No Nama NIK Tempat /Tanggal lahir Ket
1 SURMIYANI Tanjung,27-03-1977
2 SAYYIDINA HUSEN Tanjung,05-04-1997
3 NUR ANNISA Tanjung, 08-01-1999
4 NURUL HIDAYAH Tanjung,01-01-2010
Bahwa nama yang tersebut di atas adalah Benar Penduduk Desa Tanjung
Kecamatan Hamparan Rawang dan Kartu Keluarga (KK) yang bersangkutan Hilang
/Rusak Terkena banjir
Demikian Surat Keterangan Ini dibuat Agar dapat dimpergunakan sebagai mana
Mestinya .
Pada Tanggal : 06 Maret 2019
Kepala Desa
SATRIA EKA PUTRA

DESA TANJUNG
SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor : 140 /21/TJ/II/2022
Nama : MEDI FERNANDO
Tempat /Tgl lahir : Tanjung, 03-05-1991
NIK : 15720303305960002
Pekerjaan : PETANI / PEKEBUN
Kota Sungai Penuh
Bahwa nama yang tersebut di atas adalah Benar PENDUDUK DESA TANJUNG
Kecamatan Hamparan Rawang Kota Sungai Penuh dan yang bersangkutan berdomisisli
di Desa Tanjung Kecamatan Hamparan Rawang Kota Sungai Penuh
Mestinya .
Pada Tanggal : 21 Januari 2022
Kepala Desa Tanjung
JUNAIDI
DESA TANJUNG
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140 / /TJ/II/2018
3. Nama : SUPRIADI
Tempat /Tgl lahir : Tanjung,05-03-1972
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Tanjung, Kecamatan Hamparan Rawang
4. Nama : PITNAWATI
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Adalah Orang Tua dari :
Nama : YESI CITRA DEWI
Pekerjaan : Siswa SMAN 5 Sungai Penuh
Kecamatan Hamparan Rawang dan yang bersangkutan Menurut Pengamatan/Penelitian
kami adalah Keluarga Miskin (Tidak Mampu ).
Mestinya .
Pada Tanggal : 05-02-2018
Kepala Desa
SATRIA EKA PUTRA

DESA TANJUNG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / /TJ/III/2019
Nama : HARIZUN
Tempat /Tgl Lahir : Kerinci,06-03-1944
Alamat : Desa Tanjung Kec,Hamparan Rawang
Bahwa nama yang tersebut di atas adalah Benar Penduduk Desa Tanjung dan
Berdomisili di Desa Tanjung , Yang bersangkutan benar J A N D A .(Alm Briptu
SOETIKNO)
Mestinya .
Pada Tanggal : 06 -03-2019
Kepala Desa
SATRIA EKA PUTRA

DESA TANJUNG
Tanjung, Mei 2017
Nomor : 140/ /TJ /V/2017 Kepada Yth :

Lampiran :- Bapak Wali Kota Sungai Penuh .
Perihal : Penyampaian Nama Petugas CQ.Kepala Dinas Kependudukan
Registrasi Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Sungai
Penuh .
Di –
Tempat
Bersama dengan ini kami sampaikan Nama Petugas Registrasi

Kependudukan Desa Tanjung Kecamatan Hamparan Rawang Kota Sungai
Penuh ,Nama sebagai berikut :
No Nama Tempat /Tgl Lahir Jabatan Ket
1 JUNAIDI Tanjung,19-03-1976 Sekdes Tanjung
Demikian Surat ini kami sampaikan, atas perhatian kami ucapakan terima
kasih .
Kepala Desa
SATRIA EKA PUTRA

DESA TANJUNG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / /TJ/XI/2018
Nama : KASMAINI
Kecamatan Hamparan Rawang Kota Sungai Penuh , bahwa Nama Yang Sebenarnya
Adalah KASMAINI (Sesuai dengan Kartu Keluarga ) dan Bukan KASMANI
Mestinya .
Pada Tanggal : 21 -11- 2018
Kepala Desa
SATRIA EKA PUTRA

DESA TANJUNG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / /TJ/XI/2018
Nama : HARNIDAR
Kecamatan Hamparan Rawang Kota Sungai Penuh , Nama Yang Sebenarnya Adalah
HARNIDAR dan Bukan HARDINAR .
Mestinya .
Pada Tanggal : 21 -11- 201

DESA TANJUNG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / /TJ/IX/2020
1. Suami
Nama : CENDRA
Tempat /Tgl lahir : Air Sempit, 17-03-1991
NIK : 1572031703910001
Pekerjaan : Peternak
2. Istri
Nama : KARMILA WATI
NIK : 1572035212980001
Kecamatan Hamparan Rawang, Kota Sungai Penuh, dan yang bersangkutan diatas
benar mempunyai anak yang baru lahir pada hari Selasa Tanggal 08 September 2020
Pada pukul 11.00 WIB dan Belum memiliki kartu BPJS.
Mestinya .
Pada Tanggal : 08 September 2020
Kepala Desa Tanjung
JUNAIDI
DESA TANJUNG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / /TJ/X/2020
Nama : KAMARUZAMAN
Tempat Tgl Lahir : Tanjung, 01-07-1945
Nik : 1572030107450011
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Desa Tanjung Kec. Hamp. Rawang
Kota Sungai Penuh
Hamparan Rawang Kota Sungai Penuh, yang akan Berpergian ke Luar Daerah untuk
Berobat Ke Rumah Sakit Pana Suri Padang dan yang bersangkutan diatas Bersih dari
Virus Corona (Covid-19) Sehat Setelah Dicek Kesehatannya oleh Tim Gugus Tugas
Desa Tanjung
Mestinya .
Pada Tanggal : 21 Oktober 2020
Kepala Desa Tanjung
JUNAIDI
DESA TANJUNG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / /TJ/X/2020
Nama : TONI PUTRA
Tempat / Tgl. Lahir : Simpang Tiga Rawang, 09-08-1983
Pekerjaan : Buruh Tani
Kota Sungai Penuh Provinsi Jambi
Hamparan Rawang Kota Sungai Penuh, yang akan Berpergian Keluar Daerah Untuk
Menjengu Keluargnya di Medan dan yang bersangkutan diatas Bersih dari Virus Corona
(Covid-19) Sehat Setelah Dicek Kesehatannya oleh Tim Gugus Tugas Desa Tanjung
Mestinya .
Pada Tanggal : 26 Oktober 2020
Kepala Desa Tanjung
JUNAIDI
DESA TANJUNG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / /TJ/IX/2022
Nama : IDA YURTI
NIK : 1572035803800002
Kota Sungai Penuh
Kecamatan Hamparan Rawang Kota Sungai Penuh , dengan ini menerangkan bahwa
Kartu Keluarga (KK) yang bersangkutan diatas sedang dalam proses pembuatan Kartu
Keluarga (KK) yang baru di kantor Dukcapil Kota Sungai Penuh .
Mestinya .
Kepala Desa Tanjung
JUNAIDI
DESA TANJUNG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / /TJI/2022
Nama : ETI DASTINA
Tempat / Tgl. Lahir : Kerinci, 06-08-1972
Kota Sungai Penuh Provinsi Jambi
Bahwa Nama yang tersebut diatas adalah benar Penduduk Desa Tanjung
Kecamatan Hamparan Rawang Kota Sungai Penuh, yang akan Berpergian Keluar Daerah
Untuk Mengantar Suaminya Berobat di Rumah Sakit M.Jamil Padang, Sumatera Barat
dan yang bersangkutan diatas Bersih dari Virus Corona (Covid-19) Setelah Dicek
Kesehatannya oleh Tim Gugus Tugas Desa Tanjung serta berdasarkan keterangan yang
bersangkutan bahwa belum di Vaksin di Karenakan yang bersangkutan memiliki penyakit
Gondok Beracun.
Mestinya .
Sekretaris Desa
BOBI ELPIZAR, S.Pd

DESA TANJUNG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / 35/TJ/II/2022
Nama : AZWAR
NIK : 1572030107580010
Tempat / Tgl. Lahir : Paling Serumpun, 01-07-1958
Pekerjaan : Buruh Tani
Kota Sungai Penuh Provinsi, Jambi
Kecamatan Hamparan Rawang Kota Sungai Penuh, dan yang bersangkutan benar
berdomisili di Desa Tanjung Kecamatan Hamparan Rawang Kota Sungai Penuh.
Surat Keterangan ini dikeluarkan sebagai pengantar untuk Pengurusan Kartu Indonesia
Sehat (KIS).
Mestinya .
Pada Tanggal : 21 Februari 2022
Sekretaris Desa
BOBI ELPIZAR, S.Pd

DESA TANJUNG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / /TJ/I/2022
Nama : HARIZUN
Tempat /Tgl Lahir : Kerinci,06-03-1944
Alamat : Desa Tanjung Kec,Hamparan Rawang
Bahwa nama yang tersebut di atas adalah Benar Penduduk Desa Tanjung dan
Berdomisili di Desa Tanjung , Yang bersangkutan benar J A N D A .(Alm Briptu
SOETIKNO)
Mestinya .
Sekretaris Desa
BOBI ELPIZAR, S.Pd

DESA TANJUNG
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 140 / /TJ/IX/2022
Nama : PAUD SPS AL - FAJRI

Alamat Masjid : Jl. Pinggir Sungai Batang Merao Desa Tanjung
Kecamatan Hamparan Rawang Kota Sungai Penuh
Bahwa Nama yang tersebut PAUD SPS AL - FIJRI Benar Berada / Berdomosili di Desa
Tanjung Kecamatan Hamparan Rawang Kota Sungai Penuh dan masih aktif
melaksanakan proses kegiatan Belajar Mengajar sampai sekarang.
Mestinya .
Kepala Desa Tanjung
JUNAIDI
DESA TANJUNG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/ /TJ/IX/2022
Nama : MURYATI
NIK : 1572034605690001
No. Kartu KKS : 1946 9017 8026 3533
Tempat / Tgl. Lahir : Tanjung, 06-05-1959
Kota Sungai Penuh Provinsi, Jambi
Kecamatan Hamparan Rawang Kota Sungai Penuh, dan yang bersangkutan benar
sebagai Penerima Bantuan Bansos dari Program Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) .
Mestinya .
Kepala Desa Tanjung
JUNAIDI

Ket Penduduk

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ket Penduduk

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH

Adapun nama yang tersebut diatas akan melaksanakan Pernikahan dengan :

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama : MASJID ARRAUDHAH

BOBI ELPIZAR, S.Pd

PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH

Rawang Kota Sungai Penuh Dengan ini Menerangkan :

Nama : ARIES ARMEN

Tempat / Tgl. Lahir : Koto Dian, 20-03-1973

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Alamat : Desa Tanjung Kec. Hamparan Rawang

Rawang Kota Sungai Penuh Dengan ini Menerangkan :

Nama : HUSNUL PRASTIANI

Tempat / Tgl. Lahir : Tanjung, 26-08-2002

Alamat : Desa Tanjung Kec. Hamparan Rawang

Kesehatan di Poltekes Jambi.

SATRIA EKA PUTRA

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

SATRIA EKA PUTRA

Tempat /Tgl Lahir : Kerinci,06-03-1944

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Desa Tanjung Kec,Hamparan Rawang

SATRIA EKA PUTRA

Tanjung, Mei 2017

Nomor : 140/ /TJ /V/2017 Kepada Yth :

Bersama dengan ini kami sampaikan Nama Petugas Registrasi

No Nama Tempat /Tgl Lahir Jabatan Ket

1 JUNAIDI Tanjung,19-03-1976 Sekdes Tanjung

SATRIA EKA PUTRA

SATRIA EKA PUTRA

PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH

Rawang Kota Sungai Penuh Dengan ini Menerangkan :

Nama : TONI PUTRA

Tempat / Tgl. Lahir : Simpang Tiga Rawang, 09-08-1983

Pekerjaan : Buruh Tani

Alamat : Desa Tanjung Kec. Hamparan Rawang

Kota Sungai Penuh Provinsi Jambi

Rawang Kota Sungai Penuh Dengan ini Menerangkan :

Nama : ETI DASTINA

Tempat / Tgl. Lahir : Kerinci, 06-08-1972

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Desa Tanjung Kec. Hamparan Rawang

Kota Sungai Penuh Provinsi Jambi

BOBI ELPIZAR, S.Pd

Rawang Kota Sungai Penuh Dengan ini Menerangkan :

Tempat / Tgl. Lahir : Paling Serumpun, 01-07-1958

Pekerjaan : Buruh Tani

Alamat : Desa Tanjung Kec. Hamparan Rawang

Kota Sungai Penuh Provinsi, Jambi

BOBI ELPIZAR, S.Pd

Tempat /Tgl Lahir : Kerinci,06-03-1944

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Desa Tanjung Kec,Hamparan Rawang

BOBI ELPIZAR, S.Pd

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama : PAUD SPS AL - FAJRI

Rawang Kota Sungai Penuh Dengan ini Menerangkan :

No. Kartu KKS : 1946 9017 8026 3533

Tempat / Tgl. Lahir : Tanjung, 06-05-1959

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Desa Tanjung Kec. Hamparan Rawang

Kota Sungai Penuh Provinsi, Jambi

Anda mungkin juga menyukai