Surat Keterangan Domisili

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
KECAMATAN PANDAWAN
DESA PANDAWAN
Alamat: Jl. Batuah RT. 003/002 Desa Pandawan Kec Pandawan, Kode Pos : 71352
SURAT KETERANGAN MISKIN/KURANG MAMPU

Nomor : 460 / 36 / D- PDW/ 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Pembakal Desa Pandawan Kecamatan
Pandawan, Kabupaten Hulu Sungai Tengah, menerangkan bahwa :
NIK : 6307051403680005
Nama : MUSLIM
Tempat/Tgl Lahir : Pelajau Hulu, 14-03-1968
Jenis Kelamin : Laki- laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Datu Arya RT/RW : 001 / 001 Desa Pandawan
Kecamatan Pandawan Kabupaten Hulu Sungai Tengah
Nama tersebut Diatas adalah Ayah Kandung dari :
NIK : 6307052411990004
Nama : MUHAMMAD ILMI
Tempat/Tgl Lahir : Pelajau Hulu, 24-11-1999
Jenis Kelamin : Laki- laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Jl. Datu Arya RT/RW : 001 / 001 Desa Pandawan
Kecamatan Pandawan Kabupaten Hulu Sungai Tengah
Selanjutnya menerengkan yang namanya tersebut diatas benar-benar termasuk sebagai

penduduk miskin/kurang mampu dan belum memiliki jaminan kesehatan baik penerima
bayaran iuran (PBI) JKN/KIS atau penerima bayaran iuran (PBI) yang ditanggung oleh
pemerintah kabupaten Hulu Sungai Tengah.
Demikian surat keterangan miskin/kurang mampu ini di buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di : Pandawan
Pada tanggal : 22 Februari 2018
Mengetahui/membenarkan Pembakal Pandawan,

Ketua BPD
Materai 6000
MUHAMMAD SAUKI H A S A N I B.
Diregistrasi Kecamatan Pandawan

Nomor :
Tanggal :
Camat Pandawan
EDINA FITRIA RAHMAN, SSTP. MM

Penata Tingkat I (III/d)
NIP. 19840711 200312 2 001
KECAMATAN PANDAWAN
DESA PANDAWAN
Jalan Batuah RT.003/002 KOde Pos 71352
SURAT KETERANGAN DOMISILI

No : 141/ 51 / SKD / D-PDW / 20178
Yang bertanda tangan di bawah ini Pembakal Desa Pandawan Kecamatan Pandawan,
Kabupaten Hulu Sungai Tengah, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NURLIANA FITRI

NIK : 6307045508930002
Tempat/ Tgl Lahir : Rantau Keminting 15-08-1993
Alamat : Jl. Datu Aria, RT 001/001 Desa Pandawan Kec. Pandawan
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut diatas benar-benar bertempat

tinggal di Desa Pandawan Kecamatan Pandawan Kabupaten Hulu Sungai Tengah.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal : 04 April 2018
Pembakal Desa Pandawan.
HASANI.B
KECAMATAN PANDAWAN
DESA PANDAWAN
Jalan Batuah RT.003/002 KOde Pos 71352
Nomor : pandawan. …………..2018

Lampiran : kepada Yth.:
Perihal : …………………………………….
…………………………………….
di-
tempat
assalamaualaikum wr.wb.
Sehubungan dengan adanya musrenbang desa kami mengundang saudara /i

dalam acara ini . kami sangat mengaharapkan kehadiran bapak ibu saudara ./i dapat
berhadir pada :
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiranya kami ucapkan
terima kasih,
Wassalamu alaikum wr. wb.

PEMERINTAH KABUPATIN HULU SUNGAI TENGAH
KECAMATAN PANDAWAN
KEPALA DESA PANDAWAN

Jl. Batuah RT.003/002 Kode Pos 71352
Buluan,
Kepada Yth.
Camat Pandawan
Di –
Pandawan
SURAT PENGANTAR KTP
Yang bertanda tangan di bawah ini Penjabat Kepala Desa Pandawan Kecamatan
Pandawan, Kabupaten Hulu Sungai Tengah, dengan ini menerangkan bahwa :
NIK :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan :
Alamat: : Jl. RT. /
Desa : Pandawan
Kecamatan : Pandawan

tinggal di Pandawan RT. / Desa Pandawan Kecamatan Pandawan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanggal : .
Pembakal Pandawan
H A S A N I. B
BERITA ACARA KESEPAKATAN PINJAMAN DANA PUAP
GAPOKTAN INDAH LESTARI DESA KAYU RABAH
KECAMATAN PANDAWAN
Pada Hari ini ………………….. Tanggal …………………Bulan ……………………………… Tahun

…………………………………………………………. Kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : H. M. Zaki
Jabatan : Ketua Gapoktan Indah Lestari
Alamat : Desa Kayu Rabah
Berdasarkan keputusan Musyawarah anggota Gapoktan sebagai Manager LKM yang diberi
kuasa untuk menyalurkan pinjaman dana Pengembangan Usaha Agribisnis Pedesaan ( PUAP )
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : ………………………
Asal Kelompok Tani : ………………………
Alamat : Desa Kayu Rabah Rt……. Kecamatan Pandawan.
Berdasarkan usulan berupa Rencana Usaha Anggota (RUA) yang telah dibuat dan disetujui
kelayakan usahanya untuk mendapatkan pinjaman dana Pengembangan Usaha Agribisnis
Pedesaan (PUAP), yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pihak Pertama :
a. Memeriksa kelayakan usaha yang diusulkan oleh Pihak Kedua
b. Menentukan besarnya pinjaman sesui dengan kelayakan usaha yang diusulkan oleh Pihak
Kedua.
c. Memberikan Pinjaman sebesar Rp. …………………....(……………...…….………………)
d. Menerima angsuran pinjaman sebesar Rp………………..……(……………………………..
….....................................) setiap Bulan.
e. Jika terjadi tunggakan Pihak Pertama berhak melakukan penagihan melalui jalur hukum
yang ada berdasarkan kesepakatan aturan Gapoktan ( ADART).
2. Pihak Kedua :
a. Membuat usulan Pinjaman yang berupa Rencana Usaha Anggota (RUA)
b. Menerima segala ketentuan tentang besarnya pinjaman yang telah dinilai kelayakan
usahanya oleh Pihak Pertama.
c. Menerima Pinjaman sebesar Rp……………………...(…………….………………………. )
d. Membayar angsuran pinjaman sebesar Rp…………………………(………………………
……………………………..) setiap bulan.
e. Bersedia membayar biaya administrasi yang sudah ditentukan.
f. bersedia mematuhi segala aturan Gapoktan yang telah disepakati berdasarkan (ADRT).
Demikian Berita Acara kesepakatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Peminjam,
Materai
H. M. ZAKI ………………..

KECAMATAN PANDAWAN
DESA BANUA ASAM
Jalan Setia Usaha RT.002/001 Kode Pos 71352

No. 20 / SK / D - BA / 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Pembakal Banua Asam Kecamatan Pandawan,
NIK : 6307052805980002
Nama : M. JAMIL RIZA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Banua Asam, 17 – 05 - 1998
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat: : Jl. Setia Usaha RT.003/003
Desa : Banua Asam
Kabupaten : Hulu Sungai Tengah

tinggal di Desa Banua Asam Kecamatan Pandawan Kabupaten Hulu Sungai Tengah.
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan : Pembuatan SIM
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
Dibuat di : Banua Asam

Pada Tanggal : 17 Juni 2015
_________________________________
Pembakal Banua Asam,
IBRAMSYAH

KECAMATAN PANDAWAN
DESA PANDAWAN
SURAT KETERANGAN
No. 43 / SKD / D - PDW / 2012
Yang bertanda tangan di bawah ini Pembakal Pandawan Kecamatan Pandawan, Kabupaten
Hulu Sungai Tengah, dengan ini menerangkan bahwa :
NIK : 6307054105370001
Nama : PARSIAH - IRADIE
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Pandawan, 01 – 05 - 1937
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat: : Jln. Batuah RT.005/002
Desa : Pandawan
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut diatas tertulis pada KTP
Nama : PARSIAH BINTI IRADIE, yang seharusnya Nama : PARSIAH BINTI KADIR
Pada Tanggal : 03 Agustus 2012
Pembakal Pandawan
H A S A N I. B

KECAMATAN PANDAWAN
DESA PANDAWAN

No. 054 / SKD / D - PDW / 2012
Yang bertanda tangan di bawah ini Pembakal Desa Pandawan Kecamatan Pandawan,
Kabupaten Hulu Sungai Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa di Desa
Pandawan benar-benar berdiri 1 ( satu ) buah bangunan Mesjid yang diberi nama
“ DARUL UBUDIYAH “ yang berlokasi di Jalan Batuah RT.006/003 Desa Pandawan
dengan susunan kepengurusan sebagai berikut :
1. Nama : MAS’UD
Jabatan : Ketua
2. Nama : JAMBERI
Jabatan : Sekretaris
3. Nama : H. JUMBERI
Jabatan : Bendahara
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal : 05 September 2012
Pembakal Desa Pandawan,
H A S A N I. B

KECAMATAN PANDAWAN
DESA BANUA ASAM

No : / SKD / D - BA / 2015
NIK : 6307055005980002
Nama : MAULIDA RAHMAH binti M. Arsyad
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Banua Asam, 10 Mei 1998
Pekerjaan : Pelajar
Alamat: : Jl. Setia Usaha Rt. 003 Rw. 003
Desa : Banua Asam


Pada Tanggal : 21 Mei 2015
IBRAMSYAH

KECAMATAN PANDAWAN
DESA BANUA ASAM

No : / SKD / D - BA / 2015
NIK : 6307052304990004
Nama : AHMAD ZAIRIN bin Sateri
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Murung, 23 – 04 - 1999
Pekerjaan : Pelajar
Alamat: : Jl. Setia Usaha Rt. 001 Rw. 001
Desa : Banua Asam
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut di atas benar-benar bertempat

Pada Tanggal : 25 Mei 2015
IBRAMSYAH

Surat Keterangan Domisili

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Domisili

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SURAT KETERANGAN MISKIN/KURANG MAMPU

Selanjutnya menerengkan yang namanya tersebut diatas benar-benar termasuk sebagai

Pada tanggal : 22 Februari 2018

Mengetahui/membenarkan Pembakal Pandawan,

Diregistrasi Kecamatan Pandawan

EDINA FITRIA RAHMAN, SSTP. MM

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama : NURLIANA FITRI

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut diatas benar-benar bertempat

Pembakal Desa Pandawan.

Nomor : pandawan. …………..2018

Sehubungan dengan adanya musrenbang desa kami mengundang saudara /i

Wassalamu alaikum wr. wb.

KEPALA DESA PANDAWAN

SURAT PENGANTAR KTP

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut diatas benar-benar bertempat

Pada Hari ini ………………….. Tanggal …………………Bulan ……………………………… Tahun

Dengan ini menyatakan bahwa :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEMERINTAH KABUPATIN HULU SUNGAI TENGAH

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut diatas benar-benar bertempat

Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan : Pembuatan SIM

Dibuat di : Banua Asam

Pembakal Banua Asam,

PEMERINTAH KABUPATIN HULU SUNGAI TENGAH

PEMERINTAH KABUPATIN HULU SUNGAI TENGAH

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Pembakal Desa Pandawan,

PEMERINTAH KABUPATIN HULU SUNGAI TENGAH

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut diatas benar-benar bertempat

Dibuat di : Banua Asam

Pembakal Banua Asam,

PEMERINTAH KABUPATIN HULU SUNGAI TENGAH

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Dibuat di : Banua Asam

Pembakal Banua Asam,

Anda mungkin juga menyukai