Surat Kematian - 2

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
KECAMATAN NEGARA BATIN

KAMPUNG PURWA NEGARA
Alama:Jln.Kordinasi Dusun Purwa Cahya 2 Kampung Purwa Negara Kec. Negara Batin Kab. Way Kanan
e-mail : kampungpurwanegara@gmail.com
SERAH TERIMA
Nomor : 140 / /PN-NB/VIII/2020
Pada hari ini Jum’at tanggal Dua puluh Satu bulan Agustus tahun Dua Dua puluh, kami Atas
Nama Kampung Purwa Negara Kecamatan Negara Batin ,yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :DARPI
Jabatan : PJ. Kepala kampung Purwa Negara
Alamat : Kampung Negara Batin Kecamatan Negara Batin Kab. Way Kanan
Telah menerima Bantuan paket sembako sejumlah 300 (Tiga Ratus) yang untuk di Distribusikan
kepada Masyrakat Kampung Purwa Negara Sejumlah 300 Kepala Keluarga dengan kreteria :
Miskin/Rentan miskin,Distabilitas,penyakit Kronis/menaun ,Lansia,janda, yatim piatu,dan Warga
kehilangan pekerjaan karena terdampak COVID-19 ,paket dari P.T PSMI Tersebut di serahkan Atas
nama :
Nama : NURUDIN
Jabatn : SUPERVEISOR
adapun barang-barang dalam satu paket dimaksud antara lain berupa :

No Nama Barang Volume Keterangan
1 20 kg Beras, 2 Ltr Minyak Goreng, I kg Gula 1 Paket Satu Kepala Keluarga
Pasir, 4 Batng Sabun Kesehatan
Nama- nama penerima bantuan dari P.T PSMI Untuk Masyrakat Kampung Purwa Negara Terlampir.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini di buat Untuk Di pergunakan Sebagaimana Mestinya.
Penerima Yang Menyerahkan

PJ. Kampung Purwa Negara A.N P.T PSMI, Supervisor
DARPI NURUDIN
A.ROZI,S.Sos.,MM DARPI
NIP:19700530 200902 1 001
SURAT KETERANGAN IDENTITAS
Nomor :140/ /PN-ID/VIII/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini PJ. kepala kampung purwa Negara kecamatan Negara Batin
Kabupaten Way Kanan menerangkan :
Nama : IMAS SAPUTRI

NIK : 1808114809040001
NO.KK : 1808110502080100
Tempat tgl lahir : Way Kanan . 06-09-2001
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Belum tidak bekerja
Alamat : Kam.Purwa Negara RT. 003 /RW.004 Kecamatan,Negara
Batin Kabupaten Way Kanan
Adalah benar Pemilik IDENTITAS yang benar Sesuai Dengan Data dI DINAS KEPENDUDUKAN DAN
CATATAN SIPIL Sebagai Dasar Untuk Melalukan Pendataan Keseluruh Instansi yang ada di Seluruh
Indonesia, Dan memang Benar ada Ketidak samaan Ektp Dengan data di Kartu BPJS Kesehatan.
Kami memohon terhadap Instansi yang berwenang untuk mensesuaikan identitas yang sekarang dengan
kartu BPJS supaya sama dan busa di gunakan pemanfaatanya.
Demikian surat keterangan Identitas ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
Sebagaimana mestinya.
Mengetahui Purwa Negara , 18 Agustus 2020

Kepala Kampung Purwa Negara Pemohon
AN.SEKERTARIS Kampung Purwa Negara
MUHAMMAD ERVAN IMAS SAPUTRI

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140 / /PN- SKTM / VIII / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini PJ. kepala kampung Purwa Negara kecamatan Negara Batin
Nama : H.SURIANTO SILITONGA

NIK : 1808110101700009
Tempat tgl lahir : Belawan,01-01-1970
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kam.Purwa Negara RT. 001 /RW.005 Kecamatan,Negara Batin
Kabupaten Way Kanan
Orang tersebut Memang benar-benar Penduduk Kampung Purwa Negara, Sesuai Dengan Data di
Kependudukan Dan catatan sipil Kabupaten Way Kanan, Memang benar orang tersebut Telah tercatat sebagi
penduduk miskin/rentan miskin atau memiliki penyakit kronis,penyakit yang sudah Menahun yang tercatat
pada pendataan Kampung Purwa Negara.
Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
Mengetahui :
PJ.Kepala Kampung Purwa Negara
DARPI
AN.Kampung Purwa Negara
Sekretaris Kampung Purwa Negara
MUHAMMAD ERVAN
Alama: SP.2c Kampung Purwa Negara Kec. Negara Batin Kab. Way Kanan
Purwa Negara , 01 Desember 2020
Nomor : 005/ / PN-NB/XII/2020
Lampiran :-
Prihal : Undangan Musyawarah Kampung Kepeda Yth,
1. Ketua BPK
2. Babinkamtibmas Kampung Purwa Negar
3. Aparatur Kampung Purwa Negara
4. Tokoh Masyarakat
5. Ketua Pemuda
6. Ketua Limas
7. Bidan Desa
Assalamu’alaikum Warohmatullohi Wa barokatu

Bersama dengan surat ini kami mendo’akan semoga Bapak/Ibu selalu dalam keadaan sehat wal’afiat di
mudahkan Segala Urusan,di Murahkan Rezekinya dan selalu dalam lindungan-Nya amin
Mari kita tetap melaksanakan Protokol Kesehatan,Mencuci tangan dengan menggunakan sabun dan air yang
mengalir,menjaga jarak,memakai masker bila pepergian, Semoga kita terhindar dari paparan virus Corona-19
(covid-19) dan Semoga Alloh SWT cepat Mengakat Wabah COVID-19 yang melanda saat ini , Amin.
Dalam Rangaka Mengeratkan jalinan Tali silaturohmi dan sosialisasi Perencanaan Pembangunan Kampug
Purwa Negara Tahun Anggaran 2021, dan Evaluasi pembangunan kampung Purwa Negara tahun 2020 .
Maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir dalam Rapat Musyawarah yang akan dilaksanakan
pada :
Hari/Tanggal : Kamis 03 Desember 2020

Waktu : 07.30 WIB S/d Selesai
Tempat : Balai Kampung Purwa Negara
Demikian undangan ini kami sampaikan,mengingat pentingnya acara ini maka di mohon
Hadir tepat waktu dan tidak mewakilkan,atas perhatianya,kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum warohmatullohi Wabarokatu
Mengetahui :
Pj.Kepala kampung Purwa Negara
D A R P I
Alama: SP.2c Kampung Purwa Negara Kec. Negara Batin Kab. Way Kanan
Purwa Negara , 01 Desember 2020
Nomor : 005/ / PN-NB/XII/2020
Lampiran :-
Prihal : Undangan Musyawarah Kampung
Kepeda Yth,
Bapak/Ibu/Sodara: ________________________________
“Assalamu’alaikum Warohmatullohi Wa barokatu”
Bersama dengan surat ini kami mendo’akan semoga Bapak/Ibu selalu dalam keadaan sehat wal’afiat di
mudahkan Segala Urusan,di Murahkan Rezekinya dan selalu dalam lindungan-Nya amin
Mari kita tetap melaksanakan Protokol Kesehatan,Mencuci tangan dengan menggunakan sabun dan air yang
mengalir,menjaga jarak,memakai masker bila pepergian, Semoga kita terhindar dari paparan virus Corona-19
(covid-19) dan Semoga Alloh SWT cepat Mengakat Wabah COVID-19 yang melanda saat ini , Amin.
Dalam Rangaka Mengeratkan jalinan Tali silaturohmi dan sosialisasi Perencanaan Pembangunan Kampug
Purwa Negara Tahun Anggaran 2021, dan Evaluasi pembangunan kampung Purwa Negara tahun 2020 .
Maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir dalam Rapat Musyawarah yang akan dilaksanakan
pada :
Hari/Tanggal : Kamis 03 Desember 2020

Waktu : 07.30 WIB S/d Selesai
Tempat : Balai Kampung Purwa Negara
Demikian undangan ini kami sampaikan,mengingat pentingnya acara ini maka di mohon
Hadir tepat waktu dan tidak mewakilkan,atas perhatianya,kami ucapkan terima kasih.
“Wassalamu’alaikum warohmatullohi Wabarokatu”
Mengetahui :
Pj.Kepala kampung Purwa Negara
D A R P I
SURAT KETERLAMBATAN MASUK SEKOLAH

Nomor : 140 / / PN- NB/ VI / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini PJ.Kepala Kampung Purwa Negara, Kecamatan Negara Batin
Kabupaten Way Kanan Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : OLIV OVITA SARI

NIK : 1808115207040002
Tempat Tgl, Lahir : Way Kanan,12 Juni 2004
Umur : 15 Th
Kewarganegaraan / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja
Alamat : Kampung Purwa, Rt.003 Rw/.001 kecamatan Negara Batin
Kabupaten Way Kanan
Keperluan : Rekomendasi dari kampung karena terlambat Pulang Kepondok

pesantren di karenakan jadwal bus yang tidak tepat Waktu.
Demikian Surat keterangan Rekomendasi dari kampung di buat untuk di
Pergunakan sebagaimana mestinya dan di harap maklum bagi yang berkepentingan.
Mengetahui Pemohon
Kepala Kampung Purwa Negara
D A R P I DONI PERMADI
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini Menyatakan dengan sebanarnya
Nama : RIA HIDAYATI

Tempat Tgl Lahir : Purwa Negara,10 -07 -1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kam.Purwa Negara.Rt.004 /Rw.001 Kec. Negara Batin
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa BST (bantuan sosial tunai) untuk saya, tidak ada nama,atau pun
alamat yang sama dengan saya saat ini, ada perbedaan NIK (nomor induk kependudukan) dengan Identitas
saya saat ini Dengan NIK, 1808115007960002 adalah keterangan di atas yang telah terdata di DINAS
KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL Dengan undangan penerima BANSOS Dengan NIK
1808115007960003 yang ditujukan atas nama saya sesuai alamat dan tempat tinggal saya saat ini Di
peruntukan untuk saya,sesuai kreteia mendapatkan BST (bantuan sosial tunai) saat ini, dan apabila pernyatan
yang saya buat tidak benar maka saya siap mempertanggung jawabkan secara hukum yang berlaku .
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan PJ.Kepala Kampung

Purwa Negara
DARPI ___________________________
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Purwa Negara Kecamatan Negara Batin
Kabupaten Way Kanan Provinsi Lampung dengan ini menerangkan yang namanya dibawah ini :
Nama : NIA ROTUL

Umur : 26 Tahun
Pendidikan : SMA
Alamat : Purwa Negara Rt 002/002 Kec. Negara Batin Kab.Way Kanan
1. Bahwa yang bersangkutan adalah Istri dari saudara Doni Adi Nugroho
2. Bahwa yang bersangkutan adalah warga Kampung Purwa Negara
3. Bahwa yang bersangkutan belum pernah mengajukan Surat Pindah
4. Bahwa yang bersangkutan tidak diketahui alamatnya yang jelas baik didalam ataupun di Luar Negeri sejak
bulan Oktober tahun 2020
Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Purwa Negara, 31 Mei 2021

Kepala Kampung Purwa Negara
DARPI
SURAT KETERANGAN SUDAH MAMPU

Nomor : 140 / /Ket.PN- NB / VI / 2021
Nama : BIBIT RAHAYU

NIK : 1808114407770002
Agama : ISLAM
Alamat : Kam.Purwa Negara RT. 003 /RW.003 Kecamatan,Negara Batin
Kabupaten Way Kanan
Orang tersebut Memang benar-benar Penduduk Kampung Purwa Negara, Sesuai Dengan Data di
Kependudukan Dan catatan sipil Kabupaten Way Kanan, Memang benar orang tersebut Telah tercatat sebagi
penduduk yang Tidak layak Mendapat Bantun/MAMPU Sepert PKH,BPNT,BST-BANSOS dan BLT-DD
dari Pemerintah dan tercatat sebagai Golongan Ekonomi Menegah Keatas pada pendataan Kampung Purwa
Negara.
Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
Mengetahui :
PJ.Kepala Kampung Purwa Negara
DARPI
AN.Kampung Purwa Negara
Sekretaris Kampung Purwa Negara
MUHAMMAD ERVAN

SURAT KETERANGAN SUDAH MAMPU

Nomor : 140 / /Ket.PN- NB / VI / 2021
No Nama NIK Umur(Th) Keterangan

.
1. BIBIT RAHAYU 180811440777000
2
Orang Tersebut diatas selama dalam pergaualan di masyarakat berkelakuan Baik dan belum pernah tersangkut
dengan kriminalitas/pihak yang berwajib.
Demikian surat keterangan Perjalanan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan Sebagaimana
mestinya.
Purwa Negara, 05 November 2020
Pj.Kepala Kampung Purwa Negara
DARPI
Sekertaris Kampung Purwa Negara

MUHAMMAD ERVAN

Surat Kematian - 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Kematian - 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

KECAMATAN NEGARA BATIN

adapun barang-barang dalam satu paket dimaksud antara lain berupa :

Penerima Yang Menyerahkan

SURAT KETERANGAN IDENTITAS

Nomor :140/ /PN-ID/VIII/2020

Nama : IMAS SAPUTRI

Mengetahui Purwa Negara , 18 Agustus 2020

MUHAMMAD ERVAN IMAS SAPUTRI

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nama : H.SURIANTO SILITONGA

Assalamu’alaikum Warohmatullohi Wa barokatu

Hari/Tanggal : Kamis 03 Desember 2020

Wassalamu’alaikum warohmatullohi Wabarokatu

“Assalamu’alaikum Warohmatullohi Wa barokatu”

Hari/Tanggal : Kamis 03 Desember 2020

“Wassalamu’alaikum warohmatullohi Wabarokatu”

SURAT KETERLAMBATAN MASUK SEKOLAH

Nama : OLIV OVITA SARI

Keperluan : Rekomendasi dari kampung karena terlambat Pulang Kepondok

Saya yang bertandatangan di bawah ini Menyatakan dengan sebanarnya

Nama : RIA HIDAYATI

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan PJ.Kepala Kampung

Nama : NIA ROTUL

Purwa Negara, 31 Mei 2021

SURAT KETERANGAN SUDAH MAMPU

Nama : BIBIT RAHAYU

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

SURAT KETERANGAN SUDAH MAMPU

No Nama NIK Umur(Th) Keterangan

Sekertaris Kampung Purwa Negara

Anda mungkin juga menyukai